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Private Kranken­versicherung

hoch komplex und individuell.

Die PKV bietet vertraglich lebenslang garantierte Leistungen mit inhaltlich umfangreichen Wahlmöglichkeiten?

Die PKV fußt auf folgenden Prinzipien:

  • Risikogerechte Beitragskalkulation: Die Beitragshöhe ist abhängig von Eintrittsalter, Gesundheitszustand und gewähltem Leistungsumfang
  • Individueller Leistungsumfang: Der Leistungsumfang wird vertraglich festgelegt und ist nicht durch das Versicherungsunternehmen, sondern ausschließlich durch den Versicherungsnehmer veränderbar
  • Kostenerstattungsprinzip: Es besteht freie Arzt- und Krankenhauswahl gemäß dem vereinbarten Leistungsumfang
  • Individuelle Zuzahlungen: Beitragsrückvergütungen, Selbstbeteiligung und vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten sind meist wichtiger Bestandteile der PKV-Versicherung

Die Vorteile der PKV sind zugleich Ihre Achillesferse.

Die Vorteile der Privaten Krankenversicherung, sprich die vertraglich garantierten Leistungen, sind zugleich auch ihre Achillesferse. Einerseits weiß jeder der ein Protokoll der „Marktinhalte PKV“ bei Vertragsabschluss vorliegen hat, welche der 1.439 Leistungskriterien in seinem Vertrag vertraglich garantiert sind. Andererseits bleibt die Herausforderung in Bezug auf die unternehmensindividuelle Auslegung der „medizinische Notwendigkeit“ oder „Übermaßbehandlung“, die zu individuellen Leistungskürzungen führen können.

Wer ist der „richtige“ Anbieter?

Umso wichtiger ist es, sich beim meist „lebenslang bedeutsamen“ Vertragsabschluss für einen leistungsstarken und fachlich kompetenten und strukturell gut aufgestellten PKV-Versicherer zu entscheiden. Doch wer ist genau dieser Partner?

Die Schwierigkeit und somit das Problem besteht darin, dass das Leistungsgefüge der 31 leistungsstärksten Tarife eines jeden PKV-Versicherers eine extrem weite Spreizung aufweist. Der aktuell additiv leistungsstärkste Tarif besitzt nach unserer Analyse 212 von 256 Punkte, der additiv leistungsschwächste Tarif  81 von 256.

Bewertungslogik und Vorgehensweise von PremiumCircle

Die Krankheitskostenvollversicherungs-Tarife der privaten Krankenversicherung (PKV) werden durch die PCD ausschließlich auf Basis der Versicherungsbedingungen (meist Teil I, II, III) analysiert. Hierbei werden nahezu alle formulierten Leistungsinhalte gesammelt, strukturiert und additiv und ungewichtet in der von der PCD herausgegebenen PremiumSoftware transparent dargestellt.

Ein Kriterium (eine einzelne Leistungsaussage) wird dabei grundsätzlich als „erfüllt“ bewertet, wenn die inhaltlich vorgewählte Ausprägung erfüllt und die Leistung von keiner schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig ist. Die Rangfolge der Ausprägungen bei Mehrfachkriterien (z.B. unterschiedliche Ausprägungen von Erstattungshöhen oder unterschiedliche Fristen) legt PCD auf Basis aller am Markt befindlichen Ausprägungen transparent und überprüfbar – ausschließlich auf Basis der Allgemeinen Vertragsbedingungen – fest.

Tarifliche (generelle) Selbstbeteiligungen werden dabei qualitativ nicht berücksichtigt. 

Aktuelle Marktinhalte in der privaten Krankenversicherung

Die von der PCD identifizierte Vereinigungsmenge der am Markt befindlichen unterschiedlichen Formulierungen und Leistungsausprägungen der Krankheitskostenvollversicherungs-Tarife beträgt aktuell additiv 1459, bezeichnet als 1459 „AVB-Marktinhalte“.

Diese werden fortlaufend ergänzt und aktualisiert, sobald neu formulierte Leistungsinhalte auf dem Markt erscheinen. Die 1459 AVB-Marktinhalte lassen sich derzeit in 1000 AVB-Tarifkriterien zusammenfassen.

Ein Tarifkriterium kann dabei mehrere AVB-Marktinhalte haben. Zu unterscheiden sind hierbei:

  • Einzelkriterien (EK) = Leistungsaussage mit einer Ausprägung
  • Mehrfachkriterien (MK) = Leistungsaussage mit mehreren und differenzierenden Ausprägungen.
 

PremiumCircle Analysestruktur

Für die PCD-Leistungsanalyse werden aktuell 433 AVB-Tarifkriterien mit 786 AVB-Marktinhalten auf der Grundlage eindeutiger und verbindlicher Formulierungen selektiert und in 256 PCD-BestOf-Leistungskriterien mit 606 PCD-Marktinhalten aggregiert.

Die 256 PCD-BestOf-Leistungskriterien setzen sich aus 177 Einzelkriterien und 79 Mehrfachkriterien mit 426 Ausprägungen zusammen und werden zur Strukturierung 15 Kriterienbereichen kategorisiert zugeordnet.

Aktuell werden 567 AVB-Tarifkriterien mit 673 AVB-Marktinhalten nicht berücksichtigt, da es sich bei 44 AVB-Marktinhalten um „Kann-Regelungen“ und bei 629 AVB-Marktinhalten um sogenannte „Ausgestaltungskriterien“ handelt, die beispielsweise lediglich den Versorgungsweg mit Hilfsmitteln vorgeben und nur für die Dokumentation relevant sind.

Die aktuelle additive PCD-Leistungsübersicht der privaten Krankenversicherer

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(In unseren Analyseprotokollen finden Sie zu allen relevanten Leistungsmerkmalen – auch zu den unverbindlichen Formulierungen und den unbestimmten Begriffen – umfassende Dokumentationen und Erläuterungen die Ihnen detailliert aufzeigen, wie transparent und verständlich der Versicherer in Ihren Vertragswerken agieren)

Folgende Werkzeuge können wir Ihnen mitgeben

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PKV-Experte: Welche Reformen unumgänglich sind
11.04.2025 auf FONDS professionell ONLINE: PKV-Experte: Welche Reformen unumgänglich sind „(…) „Auch die PKV hat grundlegenden Reformbedarf“, sagt Claus-Dieter Gorr, geschäftsführender Gesellschafter von PremiumCircle Deutschland, ein Beratungsunternehmen für die Gesundheits- und Versicherungswirtschaft, das auch über ein weit verzweigtes Maklernetzwerk verfügt. Dabei gehe es vor allem um die Bereiche Tarifgestaltung, Leistungsverhalten und Vertriebstransparenz. Kürzlich hatte der Berater [...]
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Private Krankenversicherung unter Kreuzfeuer
07.04.2025 im Versicherungsmagazin: PKV unter Kreuzfeuer „(…) Im März veröffentlichte dann die Beratungsfirma PremiumCircle, Friedberg, eine Studie und machte auf Leistungslücken mehrerer Tarife der privaten gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung aufmerksam. Die pauschale Aussage, die PKV sei immer leistungsstärker als die GKV, sei schlichtweg falsch. (…)“ [...]
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Strategiepapier für die PKV-Branche. Weiter so wie bisher auf allen Ebenen? PremiumCircle fordert offenen Diskurs für unumgängliche Reformen der PKV
PremiumCircle ist es ein Kernanliegen die Private Krankenversicherung (PKV) zu erhalten und nicht abzuschaffen. Allerdings sehen wir aufgrund der fortwährenden ordnungspolitischen Diskussion die Gefahr einer drohenden Abschaffung, wenn die PKV Ihre dringenden Handlungsfelder nicht grundlegenden Reformen unterzieht. Übergeordnet sind Transparenz, Verbindlichkeit und Qualität bei der Tarifgestaltung, dem Leistungsverhalten und auf allen Vermarktungskanälen zum Fortbestand unverzichtbar. [...]
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28.03.2025 in DAS INVESTMENT: Exklusives Interview mit PremiumCircle-Chef Claus-Dieter Gorr „Das trifft meist langjährig und ältere Versicherte“ „PremiumCircle-Chef Claus-Dieter Gorr spricht exklusiv mit DAS INVESTMENT über den „Leistungsvergleich PKV-GKV 2025“ sowie über seinen eigenen jahrelangen Rechtsstreit mit der Privaten Krankenversicherung (PKV) (…)“ [...]
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