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Voraussetzung
Nach den MB/KK 2009 endet das Versicherungsverhältnis bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR.
Der Europäische Wirtschaftsraum (EWR) umfasst die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (Belgien, Bulgarien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, die Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, die Slowakei, Slowenien, Spanien, die Tschechische Republik, Ungarn und Zypern), ferner Island, Liechtenstein und Norwegen. (Auswärtiges Amt, Stand 2024)
Achtung: Da nicht eindeutig definiert ist, was unter „gewöhnlichem Aufenthalt“ zu verstehen ist, könnte der Versicherer bereits einen Aufenthalt in Australien von z.B. 4 Monaten als gewöhnlichen Aufenthalt ansehen, das Vertragsverhältnis würde nach § 15.3 MB/KK 2009 enden.
Es gibt jedoch Tarife, bei denen eine rechtssichere Formulierung in den AVB vorhanden ist und der Versicherungsschutz bestehen bleibt, und zwar
Verlegung des Wohnsitzes / gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR
Nach den MB/KK 2009 endet das Versicherungsverhältnis bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR.
Achtung: Da nicht eindeutig definiert ist, was unter „gewöhnlichem Aufenthalt“ zu verstehen ist, könnte der Versicherer bereits einen Aufenthalt in Australien von z.B. 4 Monaten als gewöhnlichen Aufenthalt ansehen, das Vertragsverhältnis würde nach § 15.3 MB/KK 2009 enden.
Es ist daher wichtig zunächst einmal die Voraussetzungen zu definieren – siehe oben.
Bei einigen Tarifen ist eine Fortführung des Versicherungsverhältnisses auch bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR möglich, und zwar bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes weltweit, innerhalb Europas oder bei Verlegung in die Schweiz.
Dauer des Versicherungsschutzes
Nach den MB/KK erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes besteht auch im außereuropäischen Ausland Versicherungsschutz ohne besondere Vereinbarung.
Der Versicherungsschutz kann über einen Monat hinaus ausgedehnt werden. Sie haben die Auswahl unter verschiedenen zeitlichen Begrenzungen oder zeitlich unbegrenztem Versicherungsschutz.
Der Versicherungsschutz sollte nicht auf vorübergehende Aufenthalte begrenzt sein, da nicht festgelegt ist, was unter vorübergehend zu verstehen ist.
Einige Tarife sehen vor, dass zeitlich unbegrenzter Versicherungsschutz nur dann besteht, wenn sich der Wohnsitz in Deutschland befindet. Das ist besonders für Personen wichtig, die nicht ausschließen können, ihren Lebensabend im Ausland zu verbringen.
Ebenso sollte die Dauer nicht vom Bestehen bestimmter Vertragsteile beim selben Versicherer (Pflegepflichtversicherung und stationäre Wahlleistungen) abhängig sein.
Ist der Versicherungsschutz beschränkt auf akut eingetretene Erkrankungen und nicht planbare Heilbehandlung, sind bereits bestehende Erkrankungen (z.B. Diabetes), die im Ausland behandelt werden müssten, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.
Das Versicherungsverhältnis endet jedoch nach den MB/KK 2009 bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR.
Achtung: Da nicht eindeutig definiert ist, was unter „gewöhnlichem Aufenthalt“ zu verstehen ist, könnte der Versicherer bereits einen Aufenthalt in Australien von z.B. 4 Monaten als gewöhnlichen Aufenthalt ansehen, das Vertragsverhältnis würde nach § 15.3 MB/KK 2009 enden.
Es ist wichtig zunächst einmal die Voraussetzung zu definieren.
Vorversicherungszeit
In einigen Tarifen gibt es die Formulierung, dass der Versicherungsschutz außerhalb Europas besteht, jedoch eine Versicherungszeit beim Versicherer (Vorversicherungszeit) erfüllt sein muss. Bei diesen Tarifen ist darauf aufmerksam zu machen, dass bis zum Ablauf der Versicherungszeit (z.B. 12 Monate) Versicherungsschutz in Europa besteht.
Rückreisefrist
Nach den MB/KK 2009 besteht über 1 Monat eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes hinaus, längstens für weitere 2 Monate Versicherungsschutz (also insgesamt für maximal 3 Monate nach MB/KK 2009), wenn die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.
Ist die Dauer des Versicherungsschutzes zeitlich begrenzt und erkrankt die versicherte Person, besteht bei Tarifen ohne Rückreisefrist über die Geltungsdauer hinaus Versicherungsschutz, solange bis die versicherte Person rückreisefähig ist.
Unfallfolgen und Krankheiten durch Kriegs(folge)ereignisse
Für Krankheiten und Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden, besteht kein Versicherungsschutz.
Einige Tarife sehen hierfür Leistungen vor. Einige Tarife bieten den Versicherungsschutz nur außerhalb Europas, andere auch innerhalb Europas (außer in Deutschland).
Leistungen für Kriegs- und Kriegsfolgeereignisse sind meist von bestimmten Voraussetzungen abhängig. Insbesondere sehen viele Tarife vor, dass Versicherungsschutz nur dann besteht, wenn der Kriegseintritt überraschend ist (z. B. keine Reisewarnung des Auswärtigen Amtes).
Häufig wird gefordert, dass die versicherte Person das entsprechende Land innerhalb einer bestimmten Frist (z. B. unverzüglich) verlässt.
Einige Tarife sehen lediglich eine Leistung für Kriegsfolgeereignisse vor (z. B. liegengebliebene Landmine).
Unfallfolgen und Krankheiten durch Terrorereignisse
Nach den MB/KK besteht kein Versicherungsschutz für Krankheiten und Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden. Entscheidend für den Versicherer „… ist das Vorliegen der typischen Risikoerhöhung, also das Bestehen eines tatsächlichen kriegsmäßigen Gewaltzustandes.“ (Bach/Moser, 3. Auflage, S. 280)
Demnach wären auch Unfallfolgen und Krankheiten durch Terrorereignisse nicht versichert.
Einige Tarife schließen den Versicherungsschutz ein und zwar weltweit, außerhalb Deutschlands bzw. außerhalb Europas.
Grundsätzlich gibt es keine Regelung in den Musterbedingungen hinsichtlich der Honorarerstattung.
Den meisten privat(-zahn-)ärztlichen Rechnungen liegt der Regelhöchstsatz sowie Höchstsatz zugrunde.
Damit werden im Durchschnitt Gebühren berechnet, die deutlich höher sind wie die Gebühren zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen.
Der Regelhöchstsatz (2,3fache der GOÄ/GOZ) darf in bestimmten Fällen bis zum 3,5fachen (Höchstsatz) überschritten werden. Hierbei müssen die erbrachten Leistungen hinsichtlich Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand sowie der Umstände bei der Ausführung deutlich vom Regelfall abweichen. Außerdem ist dies schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern.
Die Gebühren und Steigerungssätze der GOÄ/GOZ sind verbindlich. Jedoch hat der Arzt grundsätzlich die Möglichkeit, die Höchstsätze zu überschreiten. Die hierfür erforderliche, abweichende Vereinbarung (Honorarvereinbarung) ist vom Arzt mit dem Patienten zu treffen; und zwar schriftlich und bevor die Leistung erbracht wird. Eine derartige Vereinbarung muss die Feststellung enthalten, dass Kostenträger, wie z.B. die private Krankenversicherung, die Vergütung möglicherweise nicht in vollem Umfang erstatten. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Eine nähere (zahn-)medizinische Begründung für die höhere Vergütung kann vom Patienten verlangt werden.
Einige Tarife sehen die Erstattung unterhalb der Regelhöchstsätze, also z.B. bis zum 1,8 oder 2fachen Satz der GOÄ/GOZ vor. Das sind in der Regel sehr kostengünstige Tarife. Tarife mit Erstattungen bis zum Höchstsatz bzw. über dem Höchstsatz (bei schwierigen Behandlungen oder Behandlungen durch Spezialisten) reichen in Deutschland häufig aus, da die Ärzte in Deutschland an die GOÄ/GOZ gebunden sind.
Grundsätzlich gibt es keine Regelung in den MB/KK 2009 hinsichtlich der Honorarerstattung.
Der Regelhöchstsatz (2,3fache der GOÄ/GOZ) darf in bestimmten Fällen bis zum 3,5fachen (Höchstsatz) überschritten werden. Hierbei müssen die erbrachten Leistungen hinsichtlich Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand sowie der Umstände bei der Ausführung deutlich vom Regelfall abweichen. Außerdem ist dies schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern.
Die Gebühren und Steigerungssätze der GOÄ/GOZ sind verbindlich. Jedoch hat der Arzt grundsätzlich die Möglichkeit, die Höchstsätze zu überschreiten. Die hierfür erforderliche, abweichende Vereinbarung (Honorarvereinbarung) ist vom Arzt mit dem Patienten zu treffen; und zwar schriftlich und bevor die Leistung erbracht wird. Eine derartige Vereinbarung muss die Feststellung enthalten, dass Kostenträger, wie z.B. die private Krankenversicherung, die Vergütung möglicherweise nicht in vollem Umfang erstatten. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Eine nähere zahnmedizinische Begründung für die höhere Vergütung kann vom Patienten verlangt werden.
Einige Tarife sehen die Erstattung unterhalb der Regelhöchstsätze, also z.B. bis zum 1,8 oder 2fachen Satz der GOÄ/GOZ vor. Das sind in der Regel sehr kostengünstige Tarife. In vielen Tarifen gibt es die Regelung, dass im Ausland die Kosten nach GOÄ/GOZ erstattet werden. Dies kann zu Leistungskürzungen führen, da im Ausland deutsche Gebührenordnungen keine Anwendung finden.
Auslandsreisen
In einigen Tarifen ist geregelt, dass im Ausland die Erstattung zu ortsüblichen/landesüblichen Preisen erfolgt – ohne jedoch die „Ortsüblichkeit aus Sicht des Versicherers in Bezug auf den zugrunde gelegten medizinischen Standard (Hightech-Medizin oder Durchschnitt)“ zu definieren. Es können dann bei der Erstattung die durchschnittlichen Kosten der jeweiligen Region zugrunde gelegt werden. In diesen Fällen sollte darauf hingewiesen werden, dass mit einer Leistungskürzung zu rechnen ist, wenn die vom Behandler in Rechnung gestellten Leistungen über den orts-/landesüblichen Preisen liegen.
Einige Tarife haben keine Bindung an die deutsche GOÄ/GOZ im Ausland und verweisen nicht auf ortsübliche/landesübliche Sätze. Die Erstattung der ärztlichen Leistungen erfolgt dann unter Berücksichtigung der Herabsetzungsbefugnis.
Einschränkungen in der Erstattung können dann entstehen, wenn tariflich eine prozentuale (z.B. 60%) oder preisliche (z.B. max. 330,00 EUR je Verweiltag im Krankenhaus) Begrenzung vorhanden ist.
Längerer (gewöhnlicher) Aufenthalt im EWR:
Der Europäische Wirtschaftsraum (EWR) umfasst die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (Belgien, Bulgarien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, die Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, die Slowakei, Slowenien, Spanien, die Tschechische Republik, Ungarn und Zypern), ferner Island, Liechtenstein und Norwegen. (Auswärtiges Amt, Stand 2024)
2008 wurde in die MB/KK aufgenommen, dass bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes innerhalb des EWR der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Dabei wird nicht unterschieden, ob es sich um ärztliche Leistungen (Abrechnung nach GOÄ/GOZ) oder sonstige Leistungen, z.B. Heil- und Hilfsmittel handelt. Da nicht eindeutig definiert ist, was unter „gewöhnlichem Aufenthalt“ zu verstehen ist, könnte der Versicherer einen Aufenthalt von z.B. 5 Monaten bereits als gewöhnlichen Aufenthalt ansehen und die Leistungen entsprechend kürzen.
Einige Tarife sehen vor, dass bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in andere Länder des EWR die Erstattung im tariflichen Umfang erfolgt. Dies ist für den Versicherten dann vorteilhaft, wenn auch die Honorarerstattung im EWR nicht an die GOÄ / GOZ gebunden ist, da anderenfalls eine Kürzung bei den Honoraren erfolgen würde.
Weitere Erläuterungen dazu finden Sie im Punkt 1.1
Längerer (gewöhnlicher) Aufenthalt außerhalb des EWR im versicherten Zielgebiet (siehe Auslandsaufenthalte)
Nach den MB/KK 2009 endet das Versicherungsverhältnis bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR.
In Tarifen, die diese Regelung haben, spielt dann die Honorarerstattung keine Rolle.
Bei einigen Tarifen ist eine Fortführung des Versicherungsverhältnisses auch bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR möglich, und zwar bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes weltweit, innerhalb Europas, innerhalb des Europäischen Wirtschaftsraumes und / oder der Schweiz.
Unangemessenheit (Herabsetzungsbefugnis)
Die „Preisliche Herabsetzung“, die bislang von 5 Versicherern angewandt wurde, ist nun AVB-Standard. D.h., dass jeder Versicherer berechtigt ist, Leistungen zu kürzen, wenn sie das medizinisch notwendige Maß übersteigen und wenn die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
Einige Tarife wenden diese Regelung bei Behandlungen im Ausland nicht an.
Privatpatienten haben bei der ambulanten Versorgung freie Arztwahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten.
Beim Primärarztprinzip können zur Erstbehandlung nur bestimmte, in den Bedingungen genannte, Fachärzte konsultiert werden (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin, Frauenheilkunde, Augenheilkunde).
Beim Hausarztprinzip können zur Erstbehandlung nur bestimmte, in den Bedingungen genannte, Fachärzte konsultiert werden (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin, Frauenheilkunde, Augenheilkunde). Dem Versicherer ist der Hausarzt (Allgemeinmediziner) namentlich zu benennen.
Wird beim Primär-/ Hausarztprinzip direkt ein anderer Facharzt konsultiert, kann der Versicherer seine Leistungen kürzen.
Grundsätzlich sind gemäß MB/KK Behandlungen durch niedergelassene Ärzte und stationäre Behandlungen in einem Krankenhaus versichert.
Sofern auch Versicherungsschutz für Behandler in anderen Rechtsformen wie z. B. Krankenhausambulanzen oder Medizinischen Versorgungszentren bestehen soll, muss dies in den Versicherungsbedingungen geregelt sein.
Nach den Musterbedingungen ist die Erstattung für Heilpraktikerleistungen nicht eingeschränkt.
In vielen Tarifen wird der Leistungsumfang jedoch begrenzt. In einigen Tarifen sind Erstattungen für Behandlung durch den Heilpraktiker ausgeschlossen.
Gemäß MB/KK sind Arzneimittel versichert. Einige Tarife beschränken den Erstattungsumfang jedoch. Neben Eigenbeteiligungen gibt es auch Einschränkungen auf die Art der versicherten Arzneimittel. So erstatten manche Tarife lediglich die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente oder reduzieren die Erstattungshöhe, wenn vorhandene Generika nicht genutzt werden.
Als Generika bezeichnet man ein Arzneimittel, das eine wirkstoffgleiche Kopie eines bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichen Medikaments ist. Von diesem Originalpräparat kann sich das Generikum bezüglich enthaltener Hilfsstoffe und Herstellungstechnologie unterscheiden. Generika sind preisgünstiger als das Arzneimittel des Erstanbieters, da keine Forschungskosten anfallen.
Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung sind medikamentenähnliche Nährstoffe, d.h. sie enthalten notwendige Eiweiße, Kohlenhydrate, Fette, Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente in optimaler Zusammensetzung, die für den Versicherten lebensnotwendig sind.
Nach MB/KK sind grundsätzlich Arzneimittel versichert. Dazu gehören keine Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung. Künstliche Ernährung ist der Oberbegriff für Enterale und parenterale Ernährung.
Bei der Enteralen Ernährung werden die Nährstoffe entweder als Trink- oder Sondennahrung über den Magen-Darm-Trakt durch den Mund oder mit Hilfe einer Sonde zugeführt. Zur Enteralen Ernährung gehören u.a. Aminosäuremischungen und Eiweißhydrolysate. Dies sind diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, die nicht für die Verwendung als einzige Nahrungsquelle geeignet sind.
Als Trinknahrung bezeichnet man „Elementardiäten zur Therapie bei bestimmten Erkrankungen, d.h. Trinknahrung mit Gemischen von Nahrungsgrundbausteinen (Proteine, Aminosäuren, Kohlenhydrate, Fette, Mineralstoffe, Spurenelemente und Vitamine) die zur Ernährung bei bestimmten Erkrankungen als einzige Nahrungsquelle geeignet sind.
Auf Enterale Ernährung können beispielsweise Patienten angewiesen sein, die nach einem Schlaganfall unter hochgradigen Schluckstörungen leiden – hier ist Sondennahrung angezeigt – oder Menschen mit Stoffwechselerkrankungen, wie etwa Säuglinge mit einer Kuhmilch-Eiweißallergie, die eine entsprechende Trinknahrung benötigen. Weitere Indikationen der enteralen Ernährung sind z.B. Multiple Sklerose, Kurzdarmsyndrom, Gesichtsfrakturen, Operationen im ZMK-Bereich oder Morbus Crohn.
Parenterale Ernährung führt dem Körper die Nährstoffe in einer Infusionslösung direkt über einen Venenkatheter zu.
Bitte beachten Sie, ob auch die Geräte zur künstlichen Ernährung versichert sind.
Folgende Einschränkungen können für Leistungen bestehen:
Physikalisch-medizinische Leistungen nach Abschnitt E der GOÄ sind Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlung, Elektrotherapie und Lichttherapie.
Viele Tarife sehen Einschränkungen beim Leistungsumfang vor. Der tarifliche Leistungsumfang soll keine Begrenzung in der Anzahl von Behandlungen (Anwendungen) bzw. Verordnungen haben.
Der Versicherungsschutz soll keine preislichen Einschränkungen vorsehen (wie z. B. ein Preisverzeichnis, preisliche oder prozentuale Begrenzung).
Die GOÄ hat nur für die ärztliche Behandlung, nicht aber für die Behandlung z.B. durch Physiotherapeuten Geltung. Diese können ihre Preise selbst bestimmen. Ist die Kostenerstattung eingeschränkt, kann es auch hier zu ungewollten Eigenbeteiligungen kommen.
Logopädische Behandlung ist nur dann versichert, wenn sie auch in den Bedingungen genannt ist. Dadurch können Beeinträchtigungen der Sprache durch Erkrankungen wie z.B. Entzündungen, Karzinome oder Lähmungen im Bereich des Stimmapparates ausgeglichen werden. Der Versicherungsschutz soll keine preislichen Einschränkungen vorsehen (wie z. B. ein Preisverzeichnis, preisliche oder prozentuale Begrenzung).
Ergotherapeutische Behandlung ist nur dann versichert, wenn sie auch in den Bedingungen genannt ist. Sie kann bei den verschiedensten Krankheitsbildern eingesetzt werden, z.B. bei Amputationen, Multipler Sklerose, geistigen Behinderungen, aber auch bei psychischen Erkrankungen. Der Versicherungsschutz soll keine preislichen Einschränkungen vorsehen (wie z. B. ein Preisverzeichnis, preisliche oder prozentuale Begrenzung).
Podologie ist nur dann versichert, wenn sie auch in den Bedingungen genannt ist. Sie umfasst präventive und kurative therapeutische Maßnahmen rund um den Fuß. Podologen sind aufgrund des Podologengesetzes (PodG) als medizinischer Fachberuf und nichtärztlicher Heilberuf definiert. Der Versicherungsschutz soll keine preislichen Einschränkungen vorsehen (wie z. B. ein Preisverzeichnis, preisliche oder prozentuale Begrenzung).
Grundsätzlich ist die Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte versichert.
Soll die Behandlung auch durch Logopäden, Ergotherapeuten oder andere Angehörige staatlich anerkannter Heilhilfsberufe (z.B. Physiotherapeuten, Masseur) versichert sein, so sollte dies auch in den Versicherungsbedingungen verankert sein.
Welche Hilfsmittel versichert sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Unter künstlicher Ernährung versteht man die Ernährung eines Patienten, der nichts essen kann, darf oder will, unter Einsatz von medizinischen Hilfsmitteln. Indikationen der künstlichen Ernährung sind z.B. tumorbedingte Abmagerung (Kachexie), Entzündungen des Darmtraktes nach Chemo- und/oder Bestrahlungstherapie oder Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes wie Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse etc.
Geräte zur künstlichen Ernährung sind wichtig für die Zufuhr der Nährmittel. Das erfolgt z.B. über Ernährungspumpen oder Sonden.
Bitte beachten Sie, ob auch die Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung (s. Punkt 10.6) versichert sind.
Bei der Dialysebehandlung handelt es sich um die „Blutwäsche“. Diese wird bei Niereninsuffizienz notwendig. Die Dialysebehandlung als solches kann auch beim Arzt durchgeführt werden. Mit einem Heimdialysegerät kann die Behandlung dann auch in den eigenen vier Wänden stattfinden.
Atemüberwachungsmonitore werden zu Hause z. B. bei Kleinkindern, die gefährdet sind am plötzlichen Kindstod zu sterben, eingesetzt.
Sauerstoffkonzentratoren, -geräte, Beatmungsgeräte, Flüssigsauerstoff, Flaschenversorgung: Diese Gerätschaften kommen da zum Einsatz, wo eine eigenständige Sauerstoffversorgung aufgrund mangelnder Fähigkeit der Lunge nicht möglich ist.
Davon abzugrenzen ist das Schlafapnoegerät. Mit Hilfe dieses Gerätes werden während der Schlafzeit die Atemwege durch einen Überdruck offen gehalten und somit Atemstillstand und Schnarchen verhindert.
Der Begriff Stoma bezeichnet einen künstlichen Körperausgang (z. B. künstlicher Darm- oder Blasenausgang). Zur Versorgung eines solchen künstlichen Körperausgangs werden verschiedene Bedarfsartikel benötigt. Hierfür fallen also kontinuierliche Kosten an. Einige Versicherer führen Stoma-Versorgungsartikel auch bei „sanitären Bedarfsartikeln“ auf.
Tarife mit einer offenen Formulierung beschränken sich nicht auf eine Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Somit sind auch durch medizinischen Fortschritt neu hinzu kommende Hilfsmittel versichert.
Einige Tarife sehen vor, dass die Kosten für Hilfsmittel nur erstattet werden, wenn das Hilfsmittel gemietet oder über den Versicherer bezogen wird. Das führt in der Regel zu keiner Einschränkung in der Qualität des Hilfsmittels und dient dazu, die Beiträge stabil zu halten.
Folgende Einschränkungen können für Leistungen bestehen:
Welche Hilfsmittel versichert sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Kunstglieder werden bei Verlust eines Armes/Beines eingesetzt.
Brustprothesen werden bei Verlust einer Brust eingesetzt.
Kunstaugen werden bei Verlust eines Auges eingesetzt.
Epithesen sind Prothesen, die zum „kosmetischen Ausgleich“ dienen, aber keine Funktion ersetzen können, z.B. eine „künstliche Gesichtshälfte“ bei starken Verbrennungen.
Haarersatz kann z.B. dazu dienen um Verbrennungsnarben zu verbergen.
Tarife mit einer offenen Formulierung beschränken sich nicht auf eine Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Somit sind auch durch medizinischen Fortschritt neu hinzu kommende Hilfsmittel versichert.
Einige Tarife sehen vor, dass die Kosten für Hilfsmittel nur erstattet werden, wenn das Hilfsmittel gemietet oder über den Versicherer bezogen wird. Das führt in der Regel zu keiner Einschränkung in der Qualität des Hilfsmittels und dient dazu, die Beiträge stabil zu halten.
Folgende Einschränkungen können für Leistungen bestehen:
Welche Hilfsmittel versichert sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Jede Art von Krankenfahrstühlen soll versichert sein, also sowohl der handbetriebene Standardkrankenfahrstuhl als auch der sprachgesteuerte Elektrofahrstuhl.
Einige Tarife sehen vor, dass die Kosten für Hilfsmittel nur erstattet werden, wenn das Hilfsmittel gemietet oder über den Versicherer bezogen wird. Das führt in der Regel zu keiner Einschränkung in der Qualität des Hilfsmittels und dient dazu, die Beiträge stabil zu halten.
Folgende Einschränkungen können für Leistungen bestehen:
Welche Hilfsmittel versichert sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Zu den Orthopädischen Hilfsmitteln gehören Geh- und Stützapparate, Orthopädische Schuhe und Einlagen. Es sollen alle orthopädischen Hilfsmittel versichert sein.
Einige Tarife sehen vor, dass die Kosten für Hilfsmittel nur erstattet werden, wenn das Hilfsmittel gemietet oder über den Versicherer bezogen wird. Das führt in der Regel zu keiner Einschränkung in der Qualität des Hilfsmittels und dient dazu, die Beiträge stabil zu halten.
Folgende Einschränkungen können für Leistungen bestehen:
Welche Hilfsmittel versichert sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Ein Blindenhund kann den Alltag eines erblindeten Menschen erheblich vereinfachen. Die Anschaffung eines Blindenhundes (inkl. Ausbildung) ist sehr teuer.
Hörgeräte können je nach Art der Hörschädigung sehr teuer sein.
Der künstliche Kehlkopf ermöglicht es den Betroffenen nach Entfernung des Eigenen wieder sprechen zu können, z.B. bei Kehlkopfkrebs.
Tarife mit einer offenen Formulierung beschränken sich nicht auf eine Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Somit sind auch durch medizinischen Fortschritt neu hinzu kommende Hilfsmittel versichert.
Einige Tarife sehen vor, dass die Kosten für Hilfsmittel nur erstattet werden, wenn das Hilfsmittel gemietet oder über den Versicherer bezogen wird. Das führt in der Regel zu keiner Einschränkung in der Qualität des Hilfsmittels und dient dazu, die Beiträge stabil zu halten.
Folgende Einschränkungen können für Leistungen bestehen:
Welche Therapiegeräte versichert sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Im Unterschied zu den Hilfsmitteln ist der Einsatz von Therapiegeräten auf die Heilung oder Verbesserung des Zustandes des Patienten ausgelegt. Regelungen zu Therapiegeräten finden sich in den MB/KK nicht.
Zu den Therapiegeräten zählen unter anderem:
Tarife mit einer offenen Formulierung beschränken sich nicht auf eine Aufzählung der versicherten Therapiegeräte. Somit sind auch durch medizinischen Fortschritt neu hinzu kommende Therapiegeräte versichert.
Einige Tarife sehen vor, dass die Kosten für Therapiegeräte nur erstattet werden, wenn das Therapiegerät gemietet oder über den Versicherer bezogen wird. Das führt in der Regel zu keiner Einschränkung in der Qualität und dient dazu, die Beiträge stabil zu halten.
Folgende Einschränkungen können für Leistungen bestehen:
Als Kommunikationshilfen gelten Dolmetscher für die Gebärdensprache, für lautsprachbegleitende Gebärden, Schriftdolmetscher, Simultanschriftdolmetscher sowie Oraldolmetscher.
Regelungen zur Inanspruchnahme einer Kommunikationshilfe finden sich in den MB/KK nicht.
Die Erstattung von Sehhilfen wird sehr individuell geregelt.
In der Tarifanalyse wird die Kostenerstattung für Brillengläser und Kontaktlinsen betrachtet, die für Brillengestelle dagegen nicht.
Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation an den Augen in der privaten Krankenversicherung Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/15
Der u.a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss. (…)
In § 1 Abs. 2 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprechen, heißt es:
„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“
(…)Der Bundesgerichtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.(…)
Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versicherungs-bedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.
Einige Versicherer bieten Leistungen für Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA’s) an. Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen (Auszug SGB V, § 33a Digitale Gesundheitsanwendungen, Absatz 1).
Beispiele für Digitale Gesundheitsanwendungen sind Apps (z.B. Cara Care für Reizdarm) sowie Webanwendungen (deprexis bei Depressionen, elevida bei Multiple Sklerose).
Ob Leistungen für Digitale Gesundheitsanwendungen vorgesehen sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Die Kosten für ambulante und stationäre Psychotherapie sind grundsätzlich über die medizinisch notwendige Heilbehandlung versichert.
In einigen Tarifen ist die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen. Danach besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Bei wenigen Tarifen besteht Leistungsanspruch erst nach einer Versicherungszeit von 24 Monaten im Tarif. Andere Tarife schränken die Leistungspflicht auf eine Höchstgrenze von Sitzungen / Behandlungstagen ein.
Außerdem können Selbstbeteiligungen in Form einer prozentualen Erstattung (z.B. 80%) vorhanden sein. Diese können entweder grundsätzlich oder als Staffelung bestehen, z.B. 100% für die 1. bis zur 30. Sitzung, 80% für die 31. bis zur 60. Sitzung und 70% ab der 61. Sitzung.
Soll die Behandlung auch durch Psychologische Psychotherapeuten / Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten versichert sein, so sollte dies auch in den Versicherungsbedingungen verankert sein. Sind Heilpraktiker-Leistungen im Tarif versichert können – soweit nicht explizit ausgeschlossen – auch psychotherapeutische Leistungen durch den Heilpraktiker in Anspruch genommen werden.
Die Kosten für ambulante und stationäre Psychotherapie sind grundsätzlich über die medizinisch notwendige Heilbehandlung versichert.
In einigen Tarifen ist die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen. Danach besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Bei wenigen Tarifen besteht Leistungsanspruch erst nach einer Versicherungszeit von 24 Monaten im Tarif. Andere Tarife schränken die Leistungspflicht auf eine Höchstgrenze von Sitzungen / Behandlungstagen ein.
Außerdem können Selbstbeteiligungen in Form einer prozentualen Erstattung (z.B. 80%) vorhanden sein. Diese können entweder grundsätzlich oder als Staffelung bestehen, z.B. 100% für die 1. bis zur 30. Sitzung, 80% für die 31. bis zur 60. Sitzung und 70% ab der 61. Sitzung.
Soll die Behandlung auch durch Psychologische Psychotherapeuten / Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten versichert sein, so sollte dies auch in den Versicherungsbedingungen verankert sein. Sind Heilpraktiker-Leistungen im Tarif versichert können – soweit nicht explizit ausgeschlossen – auch psychotherapeutische Leistungen durch den Heilpraktiker in Anspruch genommen werden.
Soziotherapie ist eine ambulante Versorgungsleistung für Patienten mit schweren psychischen Störungen. Die Patienten sollen in die Lage versetzt werden, andere medizinische Behandlungen selbstständig in Anspruch zu nehmen.
Soziotherapie umfasst Trainings- und Motivationsmethoden sowie Koordinierungsmaßnahmen.
Der Umfang richtet sich nach den Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 37a SGB V und umfasst 120 Stunden innerhalb von 3 Kalenderjahren je Versicherungsfall.
Nach den MB/KK ist die Erstattung von Kosten für Krankenhausaufenthalte nicht eingeschränkt.
Einige Versicherer begrenzen die Erstattung von Krankenhauskosten nach Regelungen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), bzw. der Fallpauschalenvereinbarung (FPV), was Auswirkung auf die Erstattung von Kosten für Krankenhausaufenthalte in Privatkliniken oder in Krankenhäusern im Ausland hat.
Zusätzlich zu den allgemeinen Krankenhausleistungen können Versicherte gemäß § 17 KHEntgG mit dem Krankenhaus die Inanspruchnahme von Wahlleistungen vereinbaren. Die Vereinbarung muss schriftlich und vor Beginn der Behandlung erfolgen. Unter die stationären Wahlleistungen fällt neben der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer auch die wahlärztliche Behandlung (Chefarztbehandlung). Die erbrachten Leistungen des liquidationsberechtigten Arztes sind nach der GOÄ/GOZ abzurechnen. Die Leistungspflicht des Versicherers für wahlärztliche Behandlung und für privatärztliche Honorare ist in den jeweiligen Tarifen geregelt.
Belegärzte sind gemäß § 18 KHEntgG niedergelassene, approbierte und nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte. Sie sind berechtigt, Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne jedoch hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.
Leistungen von Belegärzten sind gemäß § 2 Abs. 1 S. 2 KHEntgG weder allgemeine Krankenhausleistungen noch Wahlleistungen und somit nicht über Pflegesätze bzw. Wahlleistungsentgelte zu vergüten. Vielmehr bildet der zwischen Patient und Belegarzt geschlossene Behandlungsvertrag die Rechtsgrundlage belegärztlicher Leistungen. Bei Privatversicherten erfolgt die Vergütung somit nach der GOÄ (vgl. § 6a Abs. 1 GOÄ).
Die AVBen können jedoch hiervon abweichende Regelungen vorsehen und z.B. die Belegarztbehandlung der Chefarztbehandlung gleichsetzen. Hier erfolgt die Erstattung demzufolge nach den für die gesonderte privatärztliche Behandlung vorgesehenen Sätzen. Sieht ein Tarif keine Regelungen zur Erstattung von belegärztlichen Leistungen vor, gelten die Honorare für die ambulante Behandlung als Maßstab.
Bei jedem Krankenhausaufenthalt ist die versicherte Person grundsätzlich verpflichtet, den Aufenthalt innerhalb von 10 Tagen nach dessen Beginn beim Krankenversicherer anzuzeigen.
Bei Nichtbeachtung kann die Leistung ggf. gekürzt oder verweigert werden. Einige Versicherer verzichten auf diese Obliegenheit.
Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, die sowohl medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung, als auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten (Genesende) aufnehmen. Versicherungsschutz besteht nach MB/KK, wenn der Versicherer vor Beginn der Behandlung eine Leistungszusage erteilt hat. Damit besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Einige Tarife sehen Erstattungen des Versicherers vor, z.B. wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus in der Nähe des Aufenthaltsortes des Versicherten ist.
Die Anschlussheilbehandlung ist eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, die im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt durchgeführt wird. Für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger besteht grundsätzlich kein Versicherungsschutz.
Einige Tarife sehen Leistungen bei Anschlussheilbehandlungen vor. Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Die Anschlussheilbehandlung ist eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, die im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt durchgeführt wird. Für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger besteht grundsätzlich kein Versicherungsschutz.
Einige Tarife sehen Leistungen bei Anschlussheilbehandlungen vor. Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Unter medizinischer Rehabilitation versteht man die Wiederherstellung von körperlichen Funktionen, Organfunktionen und gesellschaftlicher Teilhabe mit physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Maßnahmen, Mitteln der klinischen Psychologie und Anleitungen zur Selbstaktivierung. Vorrangig werden Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation ambulant erbracht. Erst wenn ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichen, ist eine stationäre Rehabilitation indiziert.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden als sogenannte Leistungen zur Teilhabe je nach Zuständigkeit von den gesetzlichen Rentenversicherungsträgern, der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung, der Versorgungsverwaltung, den Trägern der öffentlichen Jugendhilfe oder den Sozialhilfeträgern erbracht (§ 6 SGB IX). Weitere Leistungsträger können die Dienstherren selbst (bei Beamten) nach der Beihilfenverordnung (hierbei leisten diese eine Kostenerstattung in Form der Beihilfe) und/oder die Private Krankenversicherung sein.
Suchttherapie besteht im Allgemeinen aus zwei Phasen: der Entgiftung und der Entwöhnungs-/Entziehungsbehandlung.
Als Entgiftung wird das Absetzen des Suchtmittels unter ärztlicher Aufsicht bezeichnet. Entwöhnungs-/Entziehungsmaßnahmen sind ambulante oder stationäre Behandlungen, die darauf abzielen, den Patienten aus der Abhängigkeit des Suchtmittels nachhaltig zu lösen. Entwöhnungs-/Entziehungsmaßnahmen sind durch einen ärztlichen Behandlungsplan gekennzeichnet und somit als vielschichtige medizinische Rehabilitationsmaßnahmen zu verstehen. Sie fallen somit in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Rentenversicherung.
Die MB/KK sehen für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren einen Leistungsausschluss vor (vgl. § 5 Abs. 1b MB/KK).
Viele Tarife sehen Leistungen für Entziehungsmaßnahmen vor, sofern für diese kein anderweitiger Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung geltend gemacht werden kann. Im Regelfall sind diese jedoch an eine schriftliche Zusage des Versicherers geknüpft. Damit besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Kurortklausel
Sofern der Versicherte seinen Wohnsitz in einem Kurort hat oder es sich um eine akute Erkrankung / einen Unfall während eines vorübergehenden Aufenthaltes handelt, besteht Versicherungsschutz für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort, andernfalls ist diese Behandlung ausgeschlossen.
Die ambulante Behandlung in Kur-/Badeorten soll unabhängig vom Wohnsitz bzw. Eintreten eines Unfalles versichert sein.
Ambulante und Stationäre Kurbehandlung
Keine Leistungspflicht besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.
Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nicht zu verwechseln mit der häuslichen Pflege, die Gegenstand der Pflegeversicherung ist.
Die Häusliche Krankenpflege umfasst:
Behandlungspflege
Krankenhausersatzpflege
Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nicht zu verwechseln mit der häuslichen Pflege, die Gegenstand der Pflegeversicherung ist.
Die Häusliche Krankenpflege umfasst:
Behandlungspflege
Krankenhausersatzpflege
Unter Palliativversorgung versteht man die Versorgung schwerstkranker und sterbender Menschen. Hierzu gehört auch die Schmerztherapie im ambulanten und stationären Bereich. Patientinnen und Patienten werden insbesondere durch Ärzte, Pflegedienste und stationäre Einrichtungen palliativmedizinisch versorgt.
Die Leistung wird benötigt für Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass hierdurch ihre Lebenserwartung begrenzt ist und sie eine besonders aufwändige Versorgung benötigen.
Hospize dienen der Sterbebegleitung. Sie haben es sich zur Aufgabe gemacht, Sterbende umfassend zu versorgen. Im Hospiz bekommen unheilbar Kranke in ihrer letzten Lebensphase eine umfassende Betreuung. Dabei spielt die Kontrolle der verschiedenen Symptome eine große Rolle, u. a. die Schmerztherapie. Außerdem werden Beratung und Trauerbegleitung für die Angehörigen angeboten.
Kurzzeitpflege im Sinne von § 42 SGB XI kann in Anspruch genommen werden, wenn eine häusliche Pflege vorübergehend oder eine teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist, um den erforderlichen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen gerecht zu werden. Oftmals wird eine Kurzzeitpflege direkt im Anschluss an eine stationäre Behandlung als sinnvoll erachtet. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist nach SGB XI auf maximal 8 Wochen pro Kalenderjahr begrenzt.
Einige Versicherer leisten bei stationärer Kurzzeitpflege zumindest bis zum Beginn der Leistungspflicht der gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung.
Die Musterbedingungen sehen keine Erstattung von Transportkosten vor.
Einige Tarife sehen die Erstattung von Transportkosten unter bestimmten Voraussetzungen vor, wie z.B. bei:
Die Abkürzungen aG / Bl / H sind sog. Merkzeichen nach der Schwerbehindertenausweisverordnung (SchwbAwV), die dementsprechend auf einem Schwerbehindertenausweis vermerkt werden.
Die Abkürzungen stehen für:
· aG – Außergewöhnliche Gehbehinderung
· Bl – Blindheit
· H – Hilflosigkeit
Ohne Einschränkungen
Folgende Einschränkungen können für Transportleistungen gelten:
In den Musterbedingungen gibt es keine Vorgaben zur Erstattung von Transportkosten.
Einige Tarife sehen die Erstattung für den Transport nur bis zum nächstgelegenen Behandler vor. Der nächstgelegene Behandler ist jedoch nicht immer der Geeignete.
Einige Tarife sehen in der Erstattungspflicht eine Entfernungsbegrenzung des Transportweges vor.
Einige Tarife sehen die Erstattung nur für bestimmte Transportmittel vor. So können z.B. nur Fahrten, nicht jedoch Flüge im Rettungshubschrauber erstattungsfähig sein. Weiterhin gibt es die Einschränkung aufgrund preislicher oder prozentualer Begrenzungen bei der Erstattung.
Einige Tarife sehen für die ersten Jahre der Vertragslaufzeit eine Kostenbegrenzung für zahnärztliche Leistungen vor (meist nur für Zahnersatz und Kieferorthopädie).
Einige Tarife sehen während der gesamten Vertragslaufzeit eine Kostenbegrenzung für zahnärztliche Leistungen vor (meist nur für Zahnersatz und Kieferorthopädie).
Bei einigen Tarifen entfällt die Summenbegrenzung für unfallbedingete Kosten.
Ein Heil- und Kostenplan für zahnärztlich-prothetische Leistungen stellt eine geplante Zahnersatz-Versorgung und deren voraussichtliche Kosten detailliert dar. Er bildet den Therapieplan mit Kostenvoranschlag.
Einige Tarife sehen bei einer Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes Erstattungsreduzierungen bis hin zur Leistungsfreiheit des Versicherers vor.
Ein Zahnimplantat ist ein in den Kieferknochen eingesetzter Fremdkörper. Durch ihre Verwendbarkeit als Träger von Zahnersatz übernehmen Zahnimplantate die Funktion künstlicher Zahnwurzeln. Hierbei werden sie im Allgemeinen (über ein Schraubgewinde) in den Kieferknochen eingedreht oder einfach eingesteckt.
Die Kieferorthopädie befasst sich mit der Verhütung, Erkennung und Behandlung von Fehlstellungen der Kiefer und der Zähne (Zahnfehlstellung).
Für zahntechnische Material- und Laborkosten gibt es keine Gebührenordnung für die Abrechnung bei Privatpatienten.
Einige Tarife enthalten besondere Regelungen bezüglich der Kostenerstattung. Die nach diesen Regelungen erstattungsfähigen Beträge können unterhalb der tatsächlich anfallenden Kosten liegen.
Professionelle Zahnreinigung ist Bestandteil der zahnmedizinischen Prophylaxe. Die Vorsorge durch regelmäßige professionelle Zahnreinigung wird vom deutschen Zahnärzteverband empfohlen. Sie sollte alle sechs bis zwölf Monate durchgeführt werden. Durch die regelmäßige systematische Zahnreinigung kann das Parodontitis- und Kariesrisiko und damit die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung gesenkt werden.
Schutzimpfungen sind, obwohl krankheitsvorbeugende Maßnahme, keine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Sollen diese versichert sein, so muss die Leistung in den Versicherungsbedingungen erfasst sein.
Die STIKO (Ständige Impfkommission) spricht jährlich Empfehlungen (abhängig von Alter, Geschlecht, Region, Beruf usw.) über Schutzimpfungen aus.
In einigen Tarifen sind Schutzimpfungen unabhängig von den STIKO-Empfehlungen erstattungsfähig.
Grundsätzlich sind Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen versichert. In vielen Tarifen sind Vorsorgeuntersuchungen auch über diesen Rahmen hinaus versichert.
Einige Tarife sehen eine Kostenbegrenzung vor.
Einige Versicherer bieten präventive Maßnahmen (z. B. Ernährungsberatung oder Rückenschulkurse) – meist begrenzt in Anzahl oder Höhe der Erstattung – an.
Einige Versicherer bieten Leistungen für Schulungen von chronisch Kranken an. Ob derartige Leistungen vorgesehen sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Bezüglich der Thematik des Ausschlusses zur Kinderwunschbehandlung gab es im Jahr 2019 ein BGH-Urteil indem entschieden wurde, dass ein privater Krankenversicherer (auch wenn er den betreffenden Mann versichert) zu leisten hat, wenn die Chance auf eine Schwangerschaft 15 Prozent beträgt. Das Alter der zu befruchtenden Frau sei in diesem Zusammenhang unerheblich. Wenn die Chance weniger als 15 Prozent beträgt, dann kommt es auf die Einzelfallentscheidung des Versicherers an.
Einige Versicherer schließen die Kinderwunschbehandlung in ihren Bedingungen explizit aus oder begrenzen die Erstattung prozentual (Voraussetzungen beachten).
Einige Versicherer bieten Leistungen für die Kryokonservierung an. Kryokonservierung beschreibt das Einfrieren von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe.
Anspruch auf Kryokonservierung sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen besteht, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft vornehmen zu können (Auszug SGB V, § 27a SGB V Künstliche Befruchtung, Absatz 4).
Ob Leistungen für die Kryokonservierung vorgesehen sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Pränatale Diagnostik umfasst Untersuchungen vor der Geburt, mittels derer festgestellt werden soll, ob bestimmte Erkrankungen oder Fehlbildungen beim Kind vorliegen.
Sozialpädiatrische Zentren sind spezialisierte Einrichtungen der ambulanten Krankenversorgung zur Untersuchung und Behandlung von Kindern und Jugendlichen.
Inhaltlicher Schwerpunkt der Sozialpädiatrischen Zentren sind Krankheiten, die Entwicklungsstörungen, Behinderungen, Verhaltensauffälligkeiten oder seelische Störungen mit sich bringen oder bringen können.
Dreimonatige Vorversicherungszeit eines Elternteils
Nach den MB/KK besteht der Kontrahierungszwang zur Kindernachversicherung für den Versicherer unter anderem nur dann, wenn ein Elternteil mindestens 3 Monate beim Versicherer versichert ist.
Es gibt Tarife, bei denen die dreimonatige Versicherungszeit des Elternteils nicht erforderlich ist, wenn die 3 Monate bereits beim Vorversicherer (GKV oder PKV) erfüllt wurden. In einigen Tarifen greift die Kindernachversicherung auch, falls Kinder innerhalb der drei Monate als Frühgeborene entbunden werden.
Versicherungsschutz des Neugeborenen
Grundsätzlich besteht Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Grundsätzlich darf der Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.
Einige Tarife bieten die freie Wahl einer anderen Selbstbehaltstufe an.
Einige Tarife bieten Leistungen für die Unterstützung durch eine Haushaltshilfe an. Die Leistung wird jedoch von sehr unterschiedlichen Voraussetzungen abhängig gemacht. Ob Leistungen vorgesehen sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Einige Tarife bieten während des Bezuges von Elterngeld die Befreiung von der Beitragszahlung.
Aktuell bietet ein Tarif (AXA ActiveMe) während der ersten 2 Monate des Bezuges von Elterngeld eine monatliche Beitragsreduzierung um 50% an.
Nach § 204 Versicherungsvertragsgesetz kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Für Mehrleistungen können vom Versicherer jedoch Leistungsausschlüsse, Beitragszuschläge und Wartezeiten verlangt werden.
Manche Versicherer bieten den Versicherten die Reduzierung des Selbstbehaltes und / oder unter bestimmten Voraussetzungen einen Wechsel in Tarife mit besserem Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung / Wartezeiten an. Der Abschluss eines zusätzlichen Tarifes (Optionstarif) ist bei diesen Tarifen nicht erforderlich.
Die Wechseloptionen sind sehr unterschiedlich gestaltet. Es sollte darauf geachtet werden, dass ein langer Wechselzeitraum besteht und viele Wechseltermine vorhanden sind. Außerdem sollte die Wechseloption nicht durch eine niedrige Altersgrenze eingeschränkt sein, da der Bedarf eines Tarifwechsels in der Regel erst in späteren Jahren besteht
Es soll eine vertragliche Verpflichtung zur Vertragsumstellung von einer Krankheitskostenvollversicherung in eine Krankheitskostenteilversicherung für ambulante/stationäre/zahnärztliche Leistungen bestehen.
Dies ist insbesondere für diejenigen wichtig, die wegen Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse ihren Vollschutz weiterhin sicherstellen möchten.
Der Versicherer hat ein ordentliches Kündigungsrecht für die nicht substitutive Krankenversicherung innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre.
Es gibt Tarife, bei denen der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht verzichtet. Dies ist wichtig, wenn die Krankheitskostenvollversicherung in eine Krankheitskostenteilversicherung (z.B. wegen eintretender Krankenversicherungspflicht) umgestellt werden soll.
Einige Versicherer bieten Assistanceleistungen in Deutschland an. Ob Assistanceleistungen vorgesehen sind, ergibt sich aus dem Tarif.
Aktuell bietet ein Versicherer (SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.) in den Tariflinien „Plus“ einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten an. Der Bonus ist von unterschiedlichen Voraussetzungen abhängig. Die Höhe des Bonus ergibt sich aus dem Tarif.
Einige Leistungen werden nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Ob und welche Leistungen nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden, ergibt sich aus dem Tarif.
Die Grundlage der Berufsunfähigkeitsversicherung für alle Versicherer bildet der § 172 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Diese Grundlage darf nur zugunsten des Versicherten verbessert, aber nicht verschlechtert werden.
Die Definition gemäß § 172 Abs. 2 VVG lautet: Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.
In den Top-Tarifen der Anbieter wird diese Definition in der Regel zu Gunsten des Versicherten wie folgt verbessert:
Zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit, wie ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet, zu mindestens 50 Prozent nicht mehr ausüben kann.
Hierbei ist zu beachten, dass es keine einheitlichen klaren Regeln für die Anwendung dieser Definition im Leistungsfall durch den Versicherer gibt und diese unternehmensindividuell ausgelegt und angewandt werden.
Beispielsweise gibt es unterschiedliche Auslegungen, was die „zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit“ bedeutet. Gilt diese ab dem ersten Tag einer neuen beruflichen Tätigkeit, ab dem ersten Tag einer neuen beruflichen Tätigkeit, aber nur bei dem Leistungsauslöser Unfall, oder 3 oder 6 Wochen nach der Aufnahme einer neuen Tätigkeit?
Darüber hinaus ist in keinem Bedingungswerk klar definiert, nach welchen konkreten Parametern der Anbieter die Beeinträchtigung von mindestens 50 Prozent ermittelt.
Bei den gesundheitlichen Beeinträchtigungen handelt es sich um die Ereignisse, durch die eine Berufsunfähigkeit eintreten kann. Gemäß § 172 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sind dies die Ereignisse Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechender Kräfteverfall.
Gegenüber dem in § 172 Abs. VVG verwendeten Begriff des mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls gibt es einige Anbieter, die den Kräfteverfall ohne den Hinweis altersentsprechend versichert haben. Da hier nicht zum Nachteil des Versicherten von der Definition des VVG abgewichen wird, ist auch diese Formulierung zulässig.
Grundsätzlich besteht die Schwierigkeit einer klaren Abgrenzung im Leistungsfall, ob es sich beispielsweise um eine normale Verschleißerscheinung (altersentsprechend) handelt oder um eine Beeinträchtigung, die darüber hinaus geht (mehr als altersentsprechend). Da es keine klaren Parameter hierfür gibt, können diese Definitionen unterschiedlich ausgelegt werden.
In diesem Zusammenhang wird von einigen Anbietern darauf verwiesen, dass es unerheblich ist, welche Definition in dem Bedingungswerk steht, da bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, dass es sich immer nur um den mehr als altersentsprechenden Kräfteverfall handelt.
Es ist jedoch zu beachten, dass die höchstrichterliche Rechtsprechung auf den Einzelfall bezogen sein kann und dann keine Allgemeingültigkeit besitzt.
Es sollte darauf geachtet werden, dass eine Definition gewählt wird, die keinen Interpretationsspielraum zulässt.
Über die Dauer der ununterbrochenen Beeinträchtigung und den Leistungsbeginn wird geregelt, wie lange eine Beeinträchtigung durch ein versichertes Ereignis bestehen muss, bevor eine Leistung für eine anerkannte Berufsunfähigkeit gezahlt wird. Maßgeblich für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit ist nach VVG, dass der Beruf voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausgeübt werden kann.
In den meisten Fällen weichen die Anbieter hiervon zugunsten des Versicherten ab und verkürzen den Prognosezeitraum auf 6 Monate.
Es sollte darauf geachtet werden, dass hier keine längeren Zeiträume genannt werden, bevor eine anerkannte Leistung gezahlt wird und dass auch dann eine Zahlung erfolgt, wenn von Beginn einer Beeinträchtigung an abzusehen ist, dass der Prognosezeitraum, z.B. bei einer Querschnittslähmung, (voraussichtlich) erreicht wird.
Darüber hinaus sollte nach Ablauf der 6 Monate auch eine rückwirkende Leistung ab Beginn der Berufsunfähigkeit und nicht erst ab dem 6. Monat erfolgen.
Es gibt Anbieter, die den weltweiten Versicherungsschutz einschränken – z.B. erlischt der Versicherungsschutz, wenn sich die versicherte Person länger als sechs Monate ununterbrochen im Ausland befindet.
Daher sollte darauf geachtet werden, dass ein weltweiter Versicherungsschutz ohne Einschränkungen gewährleistet ist, da heute niemand sagen kann, wo er einmal arbeiten und/ oder leben wird.
Arbeitsunfähigkeit (AU) und Berufsunfähigkeit (BU) sind unterschiedliche Arten einer gesundheitlich bedingten Beeinträchtigung und schließen sich typischerweise gegenseitig aus.
Arbeitsunfähigkeit ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener Körper- und Geisteszustand, aufgrund dessen der Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit überhaupt nicht oder nur unter der in absehbar nächster Zeit zu erwartenden Gefahr der Verschlimmerung seines Zustandes weiter ausüben kann (Quelle: BSGE 19, 179).
Berufsunfähig ist dagegen, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann (Quelle: Legaldefinition des § 172 Abs. 2 VVG).
Vereinfacht ausgedrückt besteht die Unterscheidung darin, dass bei der Arbeitsunfähigkeit der körperlich-geistige Zustand nur von vorübergehender Natur ist und die Arbeitsfähigkeit in absehbarer Zeit wiederhergestellt ist. Berufsunfähigkeit ist hingegen gegeben, wenn der körperlich-geistige Zustand derart beschaffen ist, dass eine günstige Prognose für die Wiederherstellung der verloren gegangenen Fähigkeiten in einem den BU-Bedingungen entsprechenden Zeitraum nicht gestellt werden kann.
Die Anbieter unterscheiden sich darin, ab wann eine Leistung bei Arbeitsunfähigkeit erbracht wird bzw. wie lange der Versicherte bereits arbeitsunfähig gewesen sein muss, um Leistungen zu erhalten. Wird eine Leistung bei AU erbracht, wird diese grundsätzlich nach 6 Monaten AU erbracht. Möglich ist jedoch eine Leistung bereits nach Bescheinigung über voraussichtlich 6 Monate AU.
Grundsätzlich werden Leistungen bei AU für einen begrenzten Zeitraum erstattet. I.d.R. werden dabei mehrmalige AU’s aufaddiert und eine Leistung erfolgt nicht über den maximalen Zeitraum hinaus. Einige Anbieter weichen positiv von dieser Regelung ab und erbringen die maximale Leistung abhängig von der jeweiligen Ursache der AU.
Des Weiteren gilt es darauf zu achten, ob die Antragsstellung der BU Voraussetzung für die Leistungsgewährung aufgrund AU ist.
Im Leistungsfall können Abgrenzungsprobleme über den Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit entstehen.
Grundsätzlich muss in diesem Zusammenhang die Problematik zwischen einer Leistung aufgrund Berufsunfähigkeit oder Arbeitsunfähigkeit im Zusammenhang mit einer privaten Krankentagegeldversicherung beachtet werden.
Durch die Infektionsklausel wird geregelt, dass aufgrund eines behördlichen Tätigkeitsverbotes die vereinbarte BU-Leistung erbracht wird.
Es besteht für das Gesundheitsamt die Möglichkeit, Tätigkeits- oder Berufsverbote im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) auszusprechen. Zweck des IfSG ist es, übertragbare Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern.
In der Praxis wird das Beschäftigungsverbot nach Auskunft der Gesundheitsämter selten angewandt, da drei ganz wesentliche Einschränkungen und Voraussetzungen beachtet werden müssen: Die vorgesehenen Maßnahmen müssen notwendig, geeignet und verhältnismäßig sein. Das Gesundheitsamt hat zu prüfen, ob Maßnahmen möglich sind, die einen geringeren Eingriff in die Persönlichkeitsrechte darstellen, wie z.B. das Einschränken oder den Wechsel des Tätigkeitsfeldes.
Im Falle eines vollständigen Tätigkeitsverbotes besteht die Problematik darin, dass im Rahmen des IfSG nur eine teilweise und befristete finanzielle Unterstützung geregelt ist. Um diesen Verdienstausfall zu kompensieren, haben einige Anbieter die Infektionsklausel in die Bedingungen mit aufgenommen.
Es sollte darauf geachtet werden, wie die Infektionsklausel inhaltlich ausgestaltet ist. Einige Anbieter begrenzen die Infektionsklausel auf bestimmte Berufsgruppen und einige Anbieter sehen auch Leistungen ohne ein behördlich angeordnetes Tätigkeitsverbot vor. Hierbei kann neben einer gesetzlichen Regelung der Nachweis zum Beispiel auch durch ein Gutachten eines Hygienikers oder die Vorlage eines Hygienikerplans ausreichen, um die Leistung zu erhalten.
Unter dem Begriff „Heilberufe“ werden Berufe zusammengefasst, die sich mit der Behandlung von Krankheiten und Behinderungen auseinandersetzen, wie z.B. ein Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut.
Zu den Gesundheitsfachberufen (ehem. Heilhilfsberufe) zählen Berufe, welche überwiegend die Anordnung eines Arztes umsetzen, wie z.B. ein Ergotherapeut, Physiotherapeut, Kranken- oder Altenpfleger.
Unter den weitgefassten Begriff „im Gesundheitswesen Tätige“ fallen auch solche Berufsgruppen, welche beispielsweise in Einrichtungen des Gesundheitswesens als Reinigungs- oder Küchenpersonal tätig sind, also fachspezifisch nicht der zuvor genannten Berufsgruppen zugeordnet werden können.
Oftmals stellen Versicherer in ihren Bedingungen klar, dass der Nachweis eines Sozialversicherungsträgers über eine vollständige Erwerbsminderung nicht ausreicht, um Leistungen wegen Berufsunfähigkeit zu erhalten. Einige Versicherer weichen hiervon positiv ab und erkennen einen Leistungsbescheid ab einem bestimmten Alter und/oder bestimmten Vertragslaufzeiten (Mindest- oder Restvertragslaufzeiten) an. Somit kann in diesen Fällen der Nachweis unabhängig von der Leistungsprüfung zum Anerkenntnis einer BU-Rente führen.
Es gibt Anbieter, die zusätzlich zu den versicherten Ereignissen eine Leistung bei Pflegebedürftigkeit versichert haben, ohne das die Definition der Berufsunfähigkeit erfüllt ist. Das bedeutet, dass eine Leistung im Fall der Pflegebedürftigkeit gezahlt wird, obwohl der Grad der Berufsunfähigkeit des Versicherten unter 50 % liegt.
Die Definition der Pflegebedürftigkeit wird in den meisten Fällen entweder an das Sozialgesetzbuch (SGB) XI angelehnt oder anhand eines eigenen Bewertungsmaßstabes festgelegt.
Unabhängig von diesem Bewertungsmaßstab leisten einige Anbieter auch bei seelischer Erkrankung, Bettlägerigkeit oder Demenz. Für die Feststellung der Demenz wird dabei die sog. Reisbergskala oder eine vergleichbare Skala herangezogen.
Aus diesem Grund sollte darauf geachtet werden, wie die Regelung zur Pflegebedürftigkeit ausgestaltet ist.
In den meisten Vertragsbedingungen werden vorsätzliche Ausführungen oder der strafbare Versuch eines Verbrechens oder Vergehens vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.
Es sollte darauf geachtet werden, dass Verstöße im Straßenverkehr von diesem Ausschluss nicht betroffen sind. Im Falle eines selbstverschuldeten Verkehrsunfalls ist es möglich, dass man sich im Bereich eines strafbaren Vergehens befindet, wodurch die möglichen Folgen dieses Verkehrsunfalls vom Versicherungsschutz ausgeschlossen wären.
In den meisten Vertragsbedingungen werden innere Unruhen ausgeschlossen. Einige Versicherer schließen jedoch innere Unruhen ein, insofern die versicherte Person nicht (aktiv) auf Seiten der Unruhestifter teilgenommen hat. Dabei ist zu berücksichtigen, ob dies nur im Ausland oder auch in Deutschland gilt.
Krieg und kriegerische Ereignisse werden häufig vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Dieser Ausschluss wird jedoch teilweise im Ausland aufgehoben, insofern die versicherte Person nicht aktiv teilgenommen hat und z.B. keine Reisewarnung bestand. Ebenso sind bei einigen Versicherern humanitäre Hilfeleistungen oder friedenssichernde Maßnahmen unter bestimmten Voraussetzungen mitversichert. Hierbei sollte auf die genaue Ausgestaltung und die Voraussetzungen geachtet werden.
Über diese Klausel wird geregelt, ob Schäden, die unmittelbar oder mittelbar durch den Einsatz von atomaren, biologischen oder chemischen Waffen (ABC-Waffen) oder von radioaktiven, biologischen oder chemischen Stoffe (ABC-Stoffe) entstehen, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Innerhalb dieser Klausel kann der Ausschluss noch auf Terrorgefahren oder auf andere als Waffen eingesetzte Mittel ausgedehnt werden. Unter andere als Waffen eingesetzte Mittel fallen beispielsweise Sprengstoffe oder auch Flugzeuge.
Die Formulierung dieser Klauseln ist teilweise so gefasst, dass unter bestimmten Voraussetzungen der Ausschluss nicht gilt und eine Leistung durch den Versicherer nur erfolgt, sofern z.B. der Einsatz oder das Freisetzen nicht darauf gerichtet ist, das Leben oder die Gesundheit einer Vielzahl von Personen zu gefährden und/oder keine Erhöhung des Leistungsbedarfs gegenüber den technischen Berechnungsgrundlagen entsteht.
Aufgrund der unterschiedlichen Ausgestaltung dieser Klausel durch die Anbieter sollte darauf geachtet werden, dass derartige Schäden ohne die Anknüpfung an Voraussetzungen mitversichert sind oder die Klausel eindeutig, nachvollziehbar und nicht interpretationsfähig ist.
Über diese Klausel wird geregelt, ob Schäden, die durch Strahlenschäden in Folge von Kernenergie oder durch Strahlenschäden während der Ausübung einer beruflichen Tätigkeit entstehen, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind.
Hierbei ist zu beachten, dass es zwei Anbieter gibt, die den Ausschluss von Strahlenschäden in Folge von Kernenergie auf alle Arten von Strahlenschäden ausweiten.
Darüber hinaus ist die Formulierung dieser Klausel teilweise so gefasst, dass unter bestimmten Voraussetzungen der Ausschluss nicht gilt und eine Leistung durch den Versicherer nur erfolgt, sofern z.B. der Einsatz oder das Freisetzen nicht darauf gerichtet ist, das Leben oder die Gesundheit einer Vielzahl von Personen zu gefährden und/oder keine Erhöhung des Leistungsbedarfs gegenüber den technischen Berechnungsgrundlagen entsteht.
Es gibt auch ist die Formulierung, dass eine Leistung durch den Versicherer nicht erfolgt, wenn die Strahlenschäden mit einer Härte von 100 Elektronenvolt verursacht sind. Elektronenvolt sind einen physikalische Maß- und Recheneinheit. Hier kann es zu Auslegungsproblemen im Leistungsfall kommen.
Aufgrund der unterschiedlichen Ausgestaltung dieser Klausel durch die einzelnen Anbieter sollte darauf geachtet werden, dass entweder Strahlenschäden ohne die Anknüpfung an Voraussetzungen mitversichert sind oder sich der Ausschluss nur auf Strahlenschäden in Folge Kernenergie bezieht und die Klausel eindeutig, nachvollziehbar, nicht interpretationsfähig ist.
Es sollte darauf geachtet werden, ob in einem Leistungsfall für den Anbieter die Möglichkeit besteht, den Versicherten auf einen Beruf zu verweisen, der aufgrund seiner Ausbildung und Fähigkeiten / Erfahrungen theoretisch möglich ausgeübt werden kann (abstrakte Verweisung).
Durch den Verzicht auf die abstrakte Verweisung wird gewährleistet, dass der Versicherer die Leistung nicht verweigern kann, weil der Versicherte eine vergleichbare andere Tätigkeit ausüben könnte, die seiner Lebensstellung (soziale Wertschätzung und Vergütung) entspricht. Ist eine Verweisung möglich, spielt es keine Rolle, ob der Verweisungsberuf auf dem Arbeitsmarkt verfügbar ist.
Dieser Verzicht sollte explizit in den Bedingungen genannt werden und sich nicht aus der Interpretation einzelner Bedingungsteile ergeben.
Im Rahmen der Erstprüfung kann der Versicherer neben dem theoretisch möglichen Ausüben einer anderen Tätigkeit (Abstrakte Verweisung, siehe 5.1) auch prüfen, ob eine andere Tätigkeit tatsächlich ausgeübt wird (konkrete Verweisung). Bei der konkreten Verweisung wird geprüft, ob durch die Ausübung einer anderen Tätigkeit die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente durch den Versicherer verweigert werden kann.
In den meisten Fällen erfolgt die Prüfung einer solchen Tätigkeit anhand der Kriterien Ausbildung und Erfahrung, soziale Wertschätzung und Vergütung. Durch diese Klausel soll gewährleistet werden, dass eine unzulässige Bereicherung durch Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente bei der Ausübung einer vergleichbaren neuen Tätigkeit wie vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ausgeschlossen wird.
Es sollte darauf geachtet werden, dass diese neue Tätigkeit nur berücksichtigt wird, wenn diese konkret (freiwillig) ausgeübt wird, die Kriterien Ausbildung und Erfahrung, soziale Wertschätzung und Vergütung sowie die Höhe einer hinnehmbaren Einkommensreduzierung klar definiert sind.
Hierzu gibt es einige Anbieter am Markt, die in ihren AVB die hinnehmbaren Einkommensreduzierungen z.B. als nicht spürbar unter der bisherigen Lebensstellung oder im Rahmen der höchstrichterlichen Rechtsprechung definieren. Dabei ist zu beachten, dass es für „nicht spürbar“ keine Definition gibt und dass die höchstrichterliche Rechtsprechung auf den Einzelfall bezogen sein kann und dann keine Allgemeingültigkeit besitzt. Feste Prozentsätze gibt es nicht. Je höher das ursprüngliche Einkommen liegt, desto höher kann der Prozentsatz der zumutbaren Minderung sein.
Nur wenn die Kriterien und die hinnehmbare Einkommensreduzierung klar definiert sind, können Streitigkeiten im Falle der Ausübung einer neuen Tätigkeit während des Leistungsfalls und damit verbunden die Verzögerung oder Verweigerung der Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente vermieden werden.
Es ist zu beachten, dass es Regelungen am Markt gibt, die bei der hinnehmbaren Einkommensreduzierung innerhalb eines Tarifes zwischen dem Nichtselbstständigen und dem Selbstständigen unterscheiden.
Bei der Auswahl der Leistungskriterien muss beides berücksichtigt werden, da sich nach Vertragsabschluss ein beruflicher Statuswechsel von Nichtselbstständigkeit zu Selbstständigkeit oder umgekehrt ergeben könnte, das zu Grunde liegende Bedingungswerk aber seine Gültigkeit behält.
Im Rahmen der Erstprüfung kann der Versicherer nicht nur auf das theoretisch mögliche Ausüben einer anderen Tätigkeit (Abstrakte Verweisung, siehe 5.1), sondern auch auf das tatsächliche Ausüben einer anderen Tätigkeit (konkrete Verweisung) für alle Berufe oder für speziell aufgeführte Berufsgruppen verzichten. Der Verzicht auf die konkrete Verweisung kann bedeuten, dass der Versicherte eine Berufsunfähigkeitsrente erhält, obwohl er eine vergleichbare neue Tätigkeit (wie vor Eintritt der Berufsunfähigkeit) mit vergleichbarem Einkommen ausübt. Hierbei sollte berücksichtigt werden inwieweit solche Regelungen dem Grundgedanken eines Versicherungsvertrages entsprechen.
Wenn in einem Tarif der zuletzt konkret ausgeübte Beruf genannt ist, besteht die Möglichkeit, eine Berufsunfähigkeit durch einen Berufswechsel herbeizuführen. Dies wird an folgendem fiktiven Beispiel deutlich:
Ein kaufmännischer Angestellter, der eine reine Bürotätigkeit ausübt, hat ein Rückenleiden, aufgrund dessen er nur noch eingeschränkt tätig sein kann, jedoch nicht die Voraussetzungen für eine Berufsunfähigkeit in diesem Berufsbild erfüllt.
Durch einen Wechsel der Tätigkeit, z.B. in ein Berufsbild mit einem höheren körperlichen Anteil, könnte das veränderte Berufsbild dazu führen, dass die Leistungsvoraussetzungen für eine Berufsunfähigkeit erfüllt sind.
Um eine derartige Möglichkeit, eine Berufsunfähigkeit durch einen Berufswechsel herbeizuführen, einzuschränken, haben einige Anbieter eine zusätzliche Klausel in die Bedingungen mitaufgenommen. Hierbei wird für einen definierten Zeitraum bei einem Berufswechsel der davor ausgeübte Beruf auch berücksichtigt, wenn die Beeinträchtigung bei Wechsel des Berufes bereits absehbar war.
Es sollte darauf geachtet werden, dass entweder der davor ausgeübte Beruf bei einem Berufswechsel nicht berücksichtigt wird oder die Zeiträume möglichst kurz sind. Zusätzlich sollte darauf geachtet werden, dass ein Berufswechsel nicht berücksichtigt wird, wenn der Berufswechsel auf ärztliches Anraten hin oder durch unfreiwilligen Wegfall der Tätigkeit (z.B. Arbeitslosigkeit) erfolgt ist.
Es sollte darauf geachtet werden, dass während eines vorübergehenden oder längeren Ausscheidens aus dem Berufsleben ein Leistungsfall nach den gleichen Kriterien geprüft wird, wie dies während der Berufstätigkeit erfolgt.
Aufgrund der heutigen Arbeitswelt sollte zumindest für einen möglichst großen Zeitraum die Prüfung nach den gleichen Kriterien wie während des Berufslebens erfolgen, da z.B. unverschuldete Arbeitslosigkeit nicht ausgeschlossen werden kann.
Weiter sollte darauf geachtet werden, ob der Anbieter zwischen vorübergehendem und längerem Ausscheiden aus dem Berufsleben unterscheidet und ob er bei längerem Ausscheiden die Prüfkriterien und die definierte Lebensstellung verändert. Die Änderung der Prüfkriterien auf z.B. „eine Tätigkeit, die aufgrund Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und die aktuelle Lebensstellung“ kann eine abstrakte Verweisung sein.
Einige Anbieter verwenden statt des Begriffes „längeres Ausscheiden“ den Begriff des „dauerhaften Ausscheidens“.
Es ist zu beachten, dass einige Anbieter bestimmte Ereignisse, wie z.B. Mutterschutz, Elternzeit, Bundesfreiwilligendienst oder (unfreiwillige) Arbeitslosigkeit nicht als vorübergehendes oder längeres Ausscheiden werten.
Die betriebliche Umorganisation ist – was häufig verkannt wird – keine Frage der sog. Verweisung auf eine vergleichbare Tätigkeit. Bei der Verweisung auf eine vergleichbare Tätigkeit geht es um die Frage, ob der Versicherungsnehmer eine andere berufliche Tätigkeit ausüben kann/könnte oder tatsächlich ausübt, während die Umorganisation denselben, nur inhaltlich anders organisierten Beruf des Versicherungsnehmers betrifft (Quelle: Neuhaus – Kommentierung Berufsunfähigkeitsversicherung, 3. Auflage, Seite 219 Rn. 106).
Die Prüfung des Leistungsfalles erfolgt nach speziellen Prüfungskriterien. Dahinter verbirgt sich, dass man davon ausgeht, dass selbständig tätige Personen eine andere Einflussmöglichkeit auf die Gestaltung ihrer beruflichen Tätigkeit haben.
Bei der Prüfung eines Leistungsfalls eines Selbständigen wird daher in den meisten Fällen geprüft, ob eine zumutbare Umorganisation des Tätigkeitsfeldes möglich ist. Diese Prüfung erfolgt in der Regel anhand der wirtschaftlichen Zweckmäßigkeit, der Höhe des Kapitalaufwandes, der Stellung des Betriebsinhabers und der hinnehmbaren Einkommenseinbußen.
Da heute niemand weiß, ob er in seinem Berufsleben einmal eine selbständige Tätigkeit ausüben wird, ist es wichtig, auch diesen Punkt der Vertragsbedingungen bei Vertragsabschluss zu berücksichtigen. In diesem Zusammenhang sollte auf klare Definitionen geachtet werden.
Die Zuweisung betrieblich anfallender Arbeitsabläufe an Mitarbeiter kann bedeuten, dass ein Selbständiger mit entsprechender Personalstärkung nur sehr schwer berufsunfähig werden kann, da er nach der Delegation seiner Tätigkeiten immer noch eine aufsichtführende Tätigkeit ausüben kann.
Bitte beachten Sie zusätzlich, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, für welchen Personenkreis die Umorganisationsklausel gilt. Einige Anbieter erweitern den Personenkreis beispielsweise auf (angestellte) Freiberufler, Gesellschafter oder auf Angestellte mit Direktionsbefugnis. Dies kann zu Abgrenzungsproblemen im Leistungsfall führen.
Einige Anbieter am Markt haben neben der Erweiterung des Personenkreises über die Selbstständigen hinaus zusätzliche Regelungen für die betriebliche Umorganisation in die Bedingungswerke aufgenommen. So wird beispielsweise auf die Umorganisation bei Selbstständigen verzichtet, wenn diese eine akademische Ausbildung erfolgreich abgeschlossen haben und im Rahmen ihrer Berufsausübung mindestens zu 90% der täglichen Arbeitszeit kaufmännische oder organisatorische Tätigkeiten ausüben oder die betreffende Person einer bestimmten definierten Berufsgruppe (z.B. Steuerberater oder Ärzte) angehört. Darüber hinaus gibt es explizite Regelungen, die sich nicht nur auf eine Berufsgruppe, sondern auf konkrete Fallkonstellationen beziehen – beispielsweise bei niedergelassenen Ärzten, wenn diese in einer Einzelpraxis oder einer Praxisgemeinschaft tätig sind und eine definierte Anzahl approbierter Mitarbeiter beschäftigt wird.
Ebenso gibt es Regelungen, bei denen auf die Umorganisationsklausel abhängig von einer bestimmten Betriebsgröße (z.B. max. 5 Mitarbeiter) generell verzichtet wird.
Es ist bei Umorganisationsklausel wichtig, dass die Höhe einer zumutbaren Einkommensreduzierung im Falle der Umorganisation genau definiert ist, da diese der objektiv messbare Parameter für die Versicherten ist. Nur wenn diese Einkommensreduzierung genau definiert ist, können Streitigkeiten über die Höhe der hinnehmbaren Einkommenseinbußen vermieden werden.
Hierzu gibt es einige Anbieter am Markt, die in ihren AVB die hinnehmbaren Einkommensreduzierungen z.B. im Rahmen der höchstrichterlichen Rechtsprechung definieren. Es ist jedoch zu beachten, dass diese höchstrichterliche Rechtsprechung auf den Einzelfall bezogen sein kann und dann keine Allgemeingültigkeit besitzt. Feste Prozentsätze gibt es nicht. Je höher das ursprüngliche Einkommen liegt, desto höher kann der Prozentsatz der zumutbaren Minderung sein.
Unter diesem Punkt werden einzig ZUSÄTZLICHE Regelungen abgebildet. Es bestehen keine Verknüpfungen mit dem vorhergehenden Kriterienbereich „Keine Ausweitung der Umorganisationsklausel für Selbstständige“.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die auf die Einholung weiterer Nachweise im Leistungsfall und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Nachweise (Unterlagen und Informationen) für die Darstellung der Ursache der BU im Leistungsfall konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog und der definierte Zeitraum für die Darstellung der Ursache der BU in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Nachweise (Unterlagen und Informationen) für die Beschreibung der beruflichen Tätigkeit konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog für die Beschreibung der beruflichen Tätigkeit in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Einholung der Einkommensnachweise konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog und der definierte Zeitraum für die Einholung der Einkommensnachweise in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Nachweise (Unterlagen und Informationen) für die Aufstellung weiterer möglicher Leistungsträger im Leistungsfall konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog und der definierte Zeitraum für die Aufstellung weiterer möglicher Leistungsträger in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Einholung der ärztlichen Berichte im Leistungsfall konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog und der definierte Zeitraum für die Einholung der ärztlichen Berichte in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Nachweise (Unterlagen und Informationen) für die Aufstellung der ambulanten, stationären Behandler und Pflegepersonal im Leistungsfall konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog und der definierte Zeitraum für die Aufstellung der ambulanten, stationären Behandler und Pflegepersonal in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Nachweise (Unterlagen und Informationen) für die Aufstellung derzeitige und früherer Arbeitgeber im Leistungsfall konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog und der definierte Zeitraum für die Aufstellung derzeitige und früherer Arbeitgeber in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Nachweise zum Pflegeumfang im Leistungsfall konkretisiert, ihrem tatsächlichen unternehmensindividuellen Prüfungsprozess im Leistungsfall angepasst haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, ob und wie der Anforderungskatalog und der definierte Zeitraum für die Nachweise zum Pflegeumfang in den AVB konkretisiert wurde.
In den Bedingungswerken aller Anbieter wird geregelt, welche Nachweise (Unterlagen und Informationen) der Versicherer im Leistungsfall von der versicherten Person fordern kann.
Unabhängig von den jeweiligen Regelungen in den Bedingungswerken verwenden fast alle Versicherer eine „Generalklausel“, die sich an die folgende unverbindliche Formulierung der Musterbedingung des GDV zur Berufsunfähigkeitsversicherung (Auszug) anlehnt.
„Wir können außerdem auf unsere Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche erforderliche Auskünfte und Aufklärungen.“
Durch die Verwendung einer solchen Klausel steht dem Versicherer faktisch die „unbegrenzte Möglichkeit“ zur Einholung von Unterlagen und Informationen zu.
Wenn ein Versicherer eine solche Klausel verwendet ist es unerheblich welche Regelungen zu dem oben aufgeführten Punkt in dem Bedingungswerk enthalten sind, da diese Klausel alle anderen Regelungen aushebelt.
Aktuell gibt es drei Anbieter, die die Durchführung weiterer Untersuchungen im Leistungsfall eingeschränkt haben und auf eine „Generalklausel“ verzichten.
Bitte beachten Sie, dass es unterschiedliche Regelungen gibt, wie der Anbieter die Durchführung weiterer Untersuchungen eingeschränkt hat.
Unter dem Punkt Mitwirkungspflichten VP nach Leistungsantrag bis Leistungsentscheidung VU wird geregelt, ob und welche medizinischen Anordnungen in einem anerkannten Leistungsfall befolgt werden müssen, um eine Leistung zu erhalten.
Die Problematik besteht darin, dass es hier sehr unterschiedliche Interpretationen dieser Klausel in Verbindung mit den gesetzlichen Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches (Treu und Glauben und allgemeine Schadenminderungspflicht) geben kann. Selbst wenn sich hierzu keine Regelung in einem Bedingungswerk findet, kann dies unterschiedlich ausgelegt werden.
Die Verpflichtung auf Anwendung von einfachen Hilfsmitteln oder Hilfsmitteln des täglichen Lebens schränkt die Klausel auf diese genannten Hilfsmittel ein.
Der Verzicht auf Maßnahmen, die gefahrlos und nicht mit besonderen Schmerzen verbunden sind und die sichere Aussicht auf Besserung des Gesamtzustandes bieten, grenzen diese Klausel zwar ein, es kann jedoch unterschiedliche Auffassungen darüber geben, welche Maßnahmen darunter zu verstehen sind.
Der Verzicht auf die Durchführung operativer Maßnahmen stellt klar, dass keine operativen Maßnahmen befolgt werden müssen.
Die Ausweitung von ärztlichen Anordnungen auf Maßnahmen kann diese Klausel auf jede Maßnahme wie z.B. das Einhalten von Diäten erweitern. Eine klare Abgrenzung, was alles unter Maßnahmen fällt, ist nicht vorhanden und kann von den Anbietern individuell interpretiert werden.
Die Ausweitung von Ärzten auf Heilpraktiker erweitert die Klausel um den Bereich der alternativen Medizin und schafft eine Vielzahl von weiteren Möglichkeiten von Anordnungen oder Maßnahmen.
Eine Entscheidung, ob und welche Behandlung durchgeführt wird, sollte ausschließlich bei dem Versicherten liegen. Der Versicherte sollte in der Lage sein, z.B. eine Operation oder die Einnahme eines Medikamentes – aus für ihn wichtigen Gründen – abzulehnen, ohne dass er seinen Anspruch auf eine Berufsunfähigkeitsleistung verliert.
Bei der Prüfung eines Leistungsfalles und der Entscheidung, ob eine Berufsunfähigkeit vorliegt, besteht gemäß der Gesetzesregelung des VVG die Möglichkeit, ein einmaliges zeitlich befristetes Anerkenntnis der Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente auszusprechen.
Dem gegenüber steht eine Anerkennung der Berufsunfähigkeitsrente ohne zeitliche Begrenzung.
Es sollte darauf geachtet werden, dass der Versicherer möglichst kein zeitlich befristetes Anerkenntnis ausspricht, da in den meisten Fällen nach Ablauf des befristeten Zeitraumes der Versicherte das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit nachweisen muss und hierfür zumeist auch die Kosten trägt.
Durch befristete Anerkenntnisse kann die Anerkennung einer dauerhaften Berufsunfähigkeit unnötig in die Länge gezogen werden. Wenn der Versicherer die Berufsunfähigkeit ohne zeitliche Befristung anerkennt, hat dieser nur die Möglichkeit, im Rahmen der Nachprüfung (siehe 9.2) das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit auf eigene Kosten zu überprüfen.
Bitte beachten Sie, dass es bei den Anbietern verschiedene Regelungen für einzelne Berufsgruppen geben kann.
Nach Feststellung der Berufsunfähigkeit ohne zeitliche Begrenzung ist der Versicherer berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit nachzuprüfen und in der Regel einmal jährlich eine ärztliche Untersuchung zu verlangen. Deshalb ist es möglich, kurz nach Aufnahme der neuen Tätigkeit (jederzeit) die Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente im Rahmen der Regeln für die Nachprüfung zu überprüfen. Neben den Verbesserungen des Gesundheitszustandes kann unter Berücksichtigung der Regelungen in den AVB eine Prüfung auf das theoretisch mögliche Ausüben einer anderen Tätigkeit (Abstrakte Verweisung, siehe 5.1) oder das tatsächliche Ausüben einer anderen Tätigkeit (Konkrete Verweisung, siehe 5.2) erfolgen.
Es sollte darauf geachtet werden, dass diese neue Tätigkeit nur berücksichtigt wird, wenn diese konkret (freiwillig) ausgeübt wird und dass die Nachprüfung anhand der gleichen Kriterien wie die Erstprüfung der Berufsunfähigkeit erfolgt.
Eine Änderung der Prüfkriterien auf das theoretisch mögliche Ausüben einer anderen Tätigkeit (Abstrakte Verweisung, siehe 5.1) kann dazu führen, dass der Versicherer die Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente einstellen kann, weil eine vergleichbare Tätigkeit ausgeübt werden könnte, die der Lebensstellung (soziale Wertschätzung und Vergütung) des Versicherten entspricht.
Wenn ein Anbieter klare Definitionen in der Erstprüfung hat und diese auch bei der Nachprüfung zugrunde legt, sollte ebenfalls darauf geachtet werden, dass die zumutbare Einkommensreduzierung klar geregelt ist.
Für die zumutbare Einkommensreduzierung gilt, dass es hierzu unterschiedliche Definitionen am Markt gibt (siehe 5.2 und 5.4) und diese zumutbare Einkommensreduzierung klar definiert sein sollte.
Nur wenn die Kriterien und die hinnehmbare Einkommensreduzierung klar definiert sind, können Streitigkeiten im Falle der Ausübung einer neuen Tätigkeit während des Leistungsfalls und damit verbunden die Verzögerung oder Verweigerung der Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente vermieden werden.
Es ist zu beachten, dass es Regelungen am Markt gibt, die bei der hinnehmbaren Einkommensreduzierung innerhalb eines Tarifes zwischen dem Nichtselbstständigen und dem Selbstständigen unterscheiden.
Bei der Auswahl der Leistungskriterien muss beides berücksichtigt werden, da sich nach Vertragsabschluss ein beruflicher Statuswechsel von Nichtselbstständigkeit zu Selbstständigkeit oder umgekehrt ergeben könnte, das zu Grunde liegende Bedingungswerk aber seine Gültigkeit behält.
Unabhängig vom Zeitpunkt der Nachprüfung wird die Leistung für mindestens sechs Monate ab Beginn der Leistungspflicht gezahlt.
Aktuell gibt es zwei Anbieter, die in der Nachprüfung auf die konkrete Verweisung (Konkrete Verweisung, siehe 5.2) für alle Berufe oder für speziell aufgeführte Berufsgruppen verzichten. Der Verzicht auf die konkrete Verweisung kann bedeuten, dass der Versicherte eine Berufsunfähigkeitsrente erhält, obwohl er eine vergleichbare neue Tätigkeit (wie vor Eintritt der Berufsunfähigkeit) mit vergleichbarem Einkommen ausübt. Hierbei sollte berücksichtigt werden inwieweit solche Regelungen dem Grundgedanken eines Versicherungsvertrages entsprechen.
Die Versicherer sind berechtigt, jederzeit das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit nachzuprüfen. Wird dabei festgestellt, dass keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit mehr besteht, werden die Leistungen eingestellt. Die Einstellung der Leistungen wird dabei i.d.R. mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Erklärung über die Einstellung der Leistungen wirksam. Durch das Recht der Nachprüfung zu jedem Zeitpunkt sind somit auch nur kurze Leistungszeiträume möglich (z.B. bei Wiederaufnahme einer Tätigkeit oder schnellem Heilungsprozess).
Es gibt einen Versicherer, der den Versicherten in den AVB eine Einstellung der Leistungen (auch bei einer Prognose) frühestens nach 6 Monaten ab Beginn der Leistungspflicht garantiert.
Nach Feststellung der Berufsunfähigkeit ohne zeitliche Begrenzung ist der Versicherer berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit nachzuprüfen und in der Regel einmal jährlich eine ärztliche Untersuchung zu verlangen (Nachprüfung, siehe 9.2)
Darüber hinaus gibt es Meldepflichten im Rahmen der Nachprüfung. Über diese Klausel wird geregelt, welche Obliegenheiten (Verhaltensregeln) während des Bezuges einer Berufsunfähigkeitsrente zu erfüllen sind. Es wird zum Beispiel verlangt, dass der Versicherte unverzüglich mitteilen muss, wenn die Berufsunfähigkeit wegfällt oder eine berufliche Tätigkeit aufgenommen wird.
Es sollte darauf geachtet werden, wie diese Klausel ausgestaltet ist, da eine Verletzung der Meldepflichten eine Verweigerung der Leistung durch den Versicherer zur Folge haben kann.
Es gibt Anbieter, die Kapitalzahlungen (Einmalzahlungen) bei definierten Ereignissen und / oder eine befristete BU-Rente unabhängig vom Vorliegen einer bedingungsgemäßen BU bei definierten Beeinträchtigungen vorsehen.
Definierte Ereignisse für eine Kapitalzahlung (Einmalzahlung) können sein: Wiedereingliederungshilfen, Übergangshilfen, Einmalleistungen bei Unfall oder bei Behinderung, Rehabilitationshilfen oder Umschulungshilfen oder Umorganisationshilfen bei Selbstständigen.
Definierte Beeinträchtigungen können schwere Krankheiten wie z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall und / oder der Verlust von Grundfähigkeiten wie z.B. Gehörverlust, Sehverlust, der Verlust der Sprache und Querschnittslähmung sein.
Bitte beachten Sie, dass sich die Definitionen und Voraussetzungen bei den Anbietern stark unterscheiden. Es sollte daher darauf geachtet werden, wie die jeweilige Formulierung des Anbieters für solche Leistungen lautet und welche Voraussetzung für den Erhalt konkret gelten.
Ein Versicherer bietet bei Leistungsablehnung eines BU-Antrages und/oder bei Einstellung der Leistung aufgrund Nachprüfung für die Überprüfung der Entscheidung durch eine unabhängige Stelle eine Beteiligung an den Kosten bis zu 50% der Kosten bzw. max. 1.500€ an.
Allgemein gilt: Seit dem 01.01.2008 gilt für alle neu abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherungen eine einheitliche Regelung zur Neufestsetzung des Bruttobeitrages auf Basis des neuen Versicherungsvertragsgesetzes (VVG).
§ 163 VVG:
„(1) Der Versicherer ist zu einer Neufestsetzung der vereinbarten Prämie berechtigt, wenn
1. sich der Leistungsbedarf nicht nur vorübergehend und nicht voraussehbar gegenüber den Rechnungsgrundlagen der vereinbarten Prämie geändert hat,
2. die nach den berichtigten Rechnungsgrundlagen neu festgesetzte Prämie angemessen und erforderlich ist, um die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistung zu gewährleisten, und
3. ein unabhängiger Treuhänder die Rechnungsgrundlagen und die Voraussetzungen der Nummern 1 und 2 überprüft und bestätigt hat. Eine Neufestsetzung der Prämie ist insoweit ausgeschlossen, als die Versicherungsleistungen zum Zeitpunkt der Erst- oder Neukalkulation unzureichend kalkuliert waren und ein ordentlicher und gewissenhafter Aktuar dies insbesondere anhand der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren statistischen Kalkulationsgrundlagen hätte erkennen müssen.“
Hierbei ist zu beachten, dass es unterschiedliche Sichtweisen der Versicherer zum Verzicht auf die Beitragsanpassungsklausel gibt und dass nicht jeder Anbieter auf die Anwendung des § 163 VVG verzichtet.
Bei der dynamischen Steigerung der versicherten Rente vor Eintritt des Leistungsfalls sollte darauf geachtet werden, wie häufig der Anpassung in Folge widersprochen werden darf, ohne dass das Recht auf Anpassung erlischt und ob die Rentenhöhe durch die Dynamik begrenzt ist.
Weiterhin ist zu beachten, dass es Versicherer gibt, die nach einer definierten Anzahl der Ablehnungen nicht mehr über die Möglichkeit der Erhöhung informieren. In diesem Fall muss der Versicherte mitteilen, wenn er weitere Erhöhungen wünscht.
Eine dynamische Steigerung im Leistungsfall stellt sicher, dass im Falle der Berufsunfähigkeit und dem Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente diese Rente um den vereinbarten Prozentsatz jährlich dynamisch steigt und ein Inflationsausgleich stattfindet.
Um die Rentenzahlung an die steigenden Lebenshaltungskosten anzupassen, sollte darauf geachtet werden, dass eine ausreichende dynamische Steigerung im Leistungsfall bei Vertragsabschluss garantiert vereinbart werden kann.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten am Markt, die vereinbarten Leistungen vor Eintritt eines Versicherungsfalles ohne Gesundheitsprüfung zu erhöhen. Durch diese Optionen wird die Möglichkeit geschaffen, auch bei einer zwischenzeitlich eingetretenen Erkrankung, die noch nicht zu einer Berufsunfähigkeit geführt hat, aber eine Erhöhung der versicherten Rente erschwert oder nicht möglich macht, den Leistungsbedarf anzupassen.
Man unterscheidet dabei zwischen Anpassungen ohne Ereignis und Anpassungen mit einem Ereignis.
Es sollte darauf geachtet werden, dass sowohl Anpassungen ohne Ereignis als auch mit Ereignis möglich sind und die Höhe der gesamten versicherten Berufsunfähigkeitsrente in Relation zum Einkommen gemäß den Annahmerichtlinien des Anbieters steht.
Leistungserhöhung ohne Ereignis
Bei wenigen Anbietern kann innerhalb eines fest definierten Zeitraumes (z.B. innerhalb von 5 Jahren nach Vertragsabschluss) die versicherte Berufsunfähigkeitsrente im Rahmen festgelegter Größen (z.B. bis zu einer bestimmten Altersgrenze und/oder Gesamtrente) unabhängig von einem Ereignis ohne Gesundheitsprüfung angepasst werden.
Leistungserhöhung mit Ereignis
Bei den meisten Anbietern kann unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. bis zu einer bestimmten Altersgrenze) die versicherte Berufsunfähigkeitsrente im Rahmen festgelegter Größen (z.B. bis zu einer bestimmten Gesamtrente) bei Eintritt eines definierten Ereignisses ohne Gesundheitsprüfung angepasst werden. Zu den Ereignissen gehören z.B. Heirat, Geburt eines Kindes, Gehaltssteigerungen, Wechsel in die Selbstständigkeit oder Kauf einer Immobilie.
Bitte beachten Sie, dass sich die Voraussetzungen bei den Anbietern auch in Bezug auf das Höchstalter und der Anzahl der Leistungserhöhungen stark unterscheiden.
Nach MB/KT wird das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zur Berechnung herangezogen.
Generell gilt für die Krankentagegeldversicherung Bereicherungsverbot, d.h. das Tagegeld darf in keinem Falle höher sein als das zu versichernde Einkommen. Die maximal versicherbare Tagegeldhöhe ist bei dem Arbeitnehmer abhängig von seinem Gehalt.
Je nach Tarif können z.B. Sozialversicherungsbeiträge mit abgesichert werden oder das Bruttoeinkommen als Bezugsgröße dienen.
Einige Versicherer beschränken die Möglichkeit der Einkommensabsicherung auf einen Höchstbetrag. Dies kann für besser Verdienende im Krankheitsfall eine Versorgungslücke bedeuten.
Nach MB/KT wird das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zur Berechung herangezogen.
Je nach Tarif kann der Versicherer auch kürzere Zeiträume bestimmen, die für das durchschnittliche Nettoeinkommen zugrunde gelegt werden.
Allgemeine Erhöhungsoption (Anpassung an allgemeine Einkommensentwicklung)
Einige Tarife bieten dem Versicherten in regelmäßigen Abständen die Möglichkeit das Tagegeld ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten entsprechend der allgemeinen Einkommensentwicklung anzupassen. Hierbei gilt jedoch der Grundsatz, dass das Nettoeinkommen nicht überschritten werden darf.
Einige Tarife leisten für laufende Versicherungsfälle auch aus dem hinzuversicherten Teil, wenn der Antrag vor Eintritt des Versicherungsfalls beim Versicherer eingeht. Andere leisten bereits, wenn im Rahmen des bisherigen Tagegeldes Leistungspflicht besteht.
Anpassung des Tagessatzes bei Erhöhung des Nettoeinkommens durch den Versicherungsnehmer
Nach den MB/KT ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, dem Versicherer eine nicht nur vorübergehende Minderung des Nettoeinkommens mitzuteilen. Der Versicherer ist dann berechtigt, das Krankentagegeld herabzusetzen. In den MB/KT gibt es jedoch keine Regelung bei Erhöhung des Nettoeinkommens. Um das Krankentagegeld einer Einkommensverbesserung anzupassen, muss der Versicherungsnehmer eine Höherversicherung beantragen.
Viele Versicherer bieten dem VN die Möglichkeit, das Krankentagegeld bei Erhöhung des Nettoeinkommens ohne Risikoprüfung und ohne Wartezeiten zu erhöhen.
Einige Tarife leisten für laufende Versicherungsfälle auch aus dem hinzuversicherten Teil, wenn der Antrag vor Eintritt des Versicherungsfalls beim Versicherer eingeht. Andere leisten bereits, wenn im Rahmen des bisherigen Tagegeldes Leistungspflicht besteht. Karenzzeitverkürzung durch Änderung der Entgeltfortzahlungsdauer
Bei Arbeitnehmer beträgt die Lohnfortzahlungsdauer durch den Arbeitgeber mindestens 42 Tage. Der Leistungsbeginn der Krankentagegeldversicherung ist daher frühestens der 43. Tag.
Wurde mit dem Arbeitgeber eine längere Lohnfortzahlung vereinbart, die sich später wieder auf 42 Tage verkürzt, sollte dann auch die Karenzzeit entsprechend angepasst werden. Da es sich hierbei jedoch um eine Höherversicherung handelt, ist dies nur mit Risikoprüfung und Wartezeiten möglich, wenn der Versicherte nicht explizit auf diese verzichtet.
Einige Tarife leisten für laufende Versicherungsfälle auch aus dem hinzuversicherten Teil, wenn der Antrag vor Eintritt des Versicherungsfalls beim Versicherer eingeht. Andere leisten bereits, wenn im Rahmen des bisherigen Tagegeldes Leistungspflicht besteht.
Die MB/KT sehen bei Abschluss einer Krankentagegeldversicherung allgemeine und besondere Wartezeiten vor.
Versicherungsfälle, die vor Ablauf der Wartezeiten eintreten, sind von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Einige Versicherer verzichten jedoch grundsätzlich oder unter bestimmten Voraussetzungen auf die Einhaltung von Wartezeiten oder rechnen bei PKV-Wechsel oder GKV-Übertritt die dort zurückgelegte Vorversicherungszeit auf die Höhe des versicherten Tagegeldes an.
Die MB/KT sehen bei Abschluss einer Krankentagegeldversicherung allgemeine und besondere Wartezeiten vor.
Versicherungsfälle, die vor Ablauf der Wartezeiten eintreten, sind von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Einige Versicherer verzichten jedoch grundsätzlich oder unter bestimmten Voraussetzungen auf die Einhaltung von Wartezeiten.
Bei PKV-Wechsel oder GKV-Übertritt und dem gleichzeitigen Abschluss einer Krankheitskostenversicherung wird gemäß den MB/KT die dort zurückgelegte Vorversicherungszeit bis zur Höhe des bisherigen Krankentagegeld- bzw. Krankengeldanspruch angerechnet. Einige Versicherer rechnen die Vorversicherungszeit auch auf die volle Höhe des versicherten Tagegeldes an.
Nach den MB/KT erstreckt sich der Versicherungsschutz bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland auf für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle. Das Krankentagegeld wird dann in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Verlegt die versicherte Person den gewöhnlichen Aufenthalt innerhalb des EWR, besteht nach MB/KT Versicherungsschutz nur für akut eingetretene Krankheiten und Unfallfolgen für die Dauer einer stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus. Das Versicherungsverhältnis endet bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR. Achtung: Da nicht eindeutig definiert ist, was unter „gewöhnlichem Aufenthalt“ zu verstehen ist, könnte der Versicherer bereits einen Aufenthalt in der Schweiz von z.B. 4 Monaten als gewöhnlichen Aufenthalt ansehen, das Vertragsverhältnis würde nach § 15 Abs. 1e MB/KT enden.
Gemäß dieser Problematik wird ausschließlich bei Tarifen bei denen eine rechtssichere Definition des vorrübergehenden bzw. gewöhnlichen Aufenthaltes in den AVB vorhanden ist, eine entsprechende Abbildung der Auslandsleistungen in der Tarifanalyse vorgenommen
Manche Tarife heben die Einschränkungen der Leistungspflicht ganz oder teilweise wieder auf und leisten auch in privaten Krankenhäusern oder für bereits bestehende Erkrankungen. Wenige Tarife leisten im Ausland so wie in Deutschland.
Abweichend von den MB/KT gibt es auch die Regelung, dass das Versicherungsverhältnis bereits bei der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes aus Deutschland endet.
Für Krankheiten und Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden, besteht gemäß MB/KT kein Versicherungsschutz.
Einige Tarife sehen hierfür Leistungen vor.
Leistungen für Kriegs- und Kriegsfolgeereignisse sind meist von bestimmten Voraussetzungen abhängig. Insbesondere sehen viele Tarife vor, dass Versicherungsschutz nur dann besteht, wenn der Kriegseintritt überraschend ist (z. B. keine Reisewarnung des Auswärtigen Amtes).
Häufig wird gefordert, dass die versicherte Person das entsprechende Land innerhalb einer bestimmten Frist (z. B. unverzüglich) verlässt. Einige Tarife sehen lediglich eine Leistung für Kriegsfolgeereignisse vor (z. B. liegengebliebene Landmine).
Nach den MB/KT besteht kein Versicherungsschutz für Krankheiten und Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden. Entscheidend für den Versicherer „… ist das Vorliegen der typischen Risikoerhöhung, also das Bestehen eines tatsächlichen kriegsmäßigen Gewaltzustandes.“ (Bach/Moser, 3. Auflage, S. 280) Demnach wären auch Unfallfolgen und Krankheiten durch Terrorereignisse nicht versichert.
Einige Tarife schließen den Versicherungsschutz bei Terrorereignissen explizit ein.
Aufenthaltsort
Wohnsitzklausel
Nach den MB/KT besteht kein Versicherungsschutz, wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem Wohnsitz (innerhalb Deutschlands) aufhält, es sei denn
Einige Tarife verzichten grundsätzlich auf diesen Leistungsausschluss oder leisten das Tagegeld, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.
Kurortklausel
Hält sich die versicherte Person in einem Heilbad oder Kurort auf, besteht nach MB/KT nur dann Versicherungsschutz, wenn sich dort auch ihr gewöhnlicher Aufenthalt befindet oder sie durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige, akute Erkrankung oder einen Unfall arbeitsunfähig wird. Der Versicherungsschutz besteht nur solange die Rückreise nach medizinischem Befund ausgeschlossen ist.
Der Leistungsausschluss gilt sowohl bei ambulanten als auch bei stationären Aufenthalten.
Einige Versicherer verzichten auf diese Einschränkung grundsätzlich oder zumindest für die Dauer eines stationären Krankenhausaufenthaltes.
Gemischte Anstalt
Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, die sowohl medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen als auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten (Genesende) aufnehmen.
Gemäß den MB/KT werden die tariflichen Leistungen im Rahmen einer stationären Heilbehandlung nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Damit besteht kein genereller Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Einige Versicherer verzichten auf den Zusagevorbehalt bspw. bei Notfalleinweisung oder wenn es sich bei der gemischten Anstalt um das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Aufenthaltsortes des Versicherten handelt.
Kur
Generell besteht nach MB/KT keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit während einer Kurbehandlung, es sei denn der Tarif sieht eine andere Regelung vor.
Eine Kur dient der Vorbeugung einer gesundheitlichen Fehlentwicklung, der Festigung des Gesundheitszustandes oder der Erholung nach einer akuten Krankheitsphase. Sie kann sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden.
Einige Versicherer leisten während einer Kurbehandlung, jedoch nur dann, wenn vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Zusage erteilt wurde. Damit besteht kein genereller Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Zudem ist die Leistung häufig davon abhängig, wie lange Arbeitsunfähigkeit vor der Behandlung bestand. Außerdem können die Leistungen zeitlich begrenzt sein.
Rehabilitationsmaßnahmen
Generell besteht nach MB/KT keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, es sei denn der Tarif sieht eine andere Regelung vor.
Eine Reha-Maßnahme ist eine Maßnahme zur Wiederherstellung der körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheit mit dem Ziel beruflicher oder sozialer Eingliederung, im Rahmen derer physiotherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen, Mittel der klinischen Psychologie und Anleitungen zur Selbstaktivierung zum Einsatz kommen. Vorrangig werden Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation ambulant erbracht. Erst wenn ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichen, ist eine stationäre Rehabilitation indiziert.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden als sogenannte Leistungen zur Teilhabe je nach Zuständigkeit von den gesetzlichen Rentenversicherungsträgern, der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung, der Versorgungsverwaltung, den Trägern der öffentlichen Jugendhilfe oder den Sozialhilfeträgern erbracht (§ 6 SGB IX). Weiterer Leistungsträger kann die Private Krankenversicherung sein.
Einige Versicherer leisten während einer Reha-Maßnahme, jedoch nur dann, wenn vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Zusage erteilt wurde. Damit besteht kein genereller Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Zudem ist die Leistung häufig davon abhängig, wie lange Arbeitsunfähigkeit vor der Maßnahme bestand. Außerdem können die Leistungen zeitlich begrenzt sein.
Suchterkrankungen
Alkoholklausel
Generell besteht nach MB/KT keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingteBewusstseinsstörung zurückzuführen sind. Dies gilt auch für die Folgen einmaligen Alkoholgenusses.
„Eine Bewusstseinsstörung liegt nach dem Sprachgebrauch des täglichen Lebens immer dann vor, wenn die Wahrnehmung oder/und die bewusste Steuerung des Handelns einer Person auch nur teilweise gestört sind.“ (Bach/Moser, 4. Auflage, S. 566)
Die meisten Tarife verzichten inzwischen auf diesen Leistungsausschluss.
Entziehungsmaßnahmen
Generell besteht nach MB/KT keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit während Entziehungsmaßnahmen.
Entziehungsmaßnahmen folgen als Therapie (psychische Entwöhnung) auf den körperlichen Entzug und werden in einer auf Suchtkrankheiten spezialisierten Klinik durchgeführt.
Einige Versicherer leisten während einer Entziehungsmaßnahme, jedoch nur dann, wenn vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Zusage erteilt wurde. Damit besteht kein genereller Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Zudem können die Tarife Leistungen in eingeschränktem Umfang vorsehen, bspw. eine anteilige Zahlung des Tagessatzes oder eine Begrenzung bei der Anzahl der Maßnahmen.
Familienplanung
Krankentagegeld bei Erkrankung des Kindes
Bleibt ein Elternteil zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes der Arbeit fern, ist der Arbeitgeber unter bestimmten Voraussetzungen zur Entgeltfortzahlung verpflichtet (bezahlte Freistellung). Sieht der Arbeitsvertrag oder ein Tarifvertrag jedoch eine entsprechende Ausschlussklausel vor, ist der Arbeitgeber leistungsfrei.
Im Gegensatz zu GKV-Versicherten, die von ihrer Krankenkasse ein Kinderkrankengeld erhalten, haben PKV-Versicherte keinen Anspruch auf Leistungen – weder aus der Krankheitskostenvoll- noch aus der Krankentagegeldversicherung. Einige Tarife sehen die Zahlung von Krankentagegeld für Eltern kranker Kinder vor, knüpfen diese jedoch analog zur GKV an bestimmte, hier beispielhaft aufgezählte Voraussetzungen:
Der Anspruch ist zeitlich begrenzt.
KT-Leistung während des gesetzlichen Beschäftigungsverbots
Das gesetzliche Beschäftigungsverbot bzw. der Mutterschutz gilt für schwangere Frauen in einem Beschäftigungsverhältnis. Werdende Mütter dürfen in den letzten 6 Wochen vor der Entbindung und bis zum Ablauf von 8 Wochen (bei Früh- und Mehrlingsgeburten bis zum Ablauf von 12 Wochen) nach der Entbindung nicht beschäftigt werden, es sei denn, sie erklären sich ausdrücklich dazu bereit.
Während dieses Zeitraumes haben Arbeitnehmerinnen Anspruch auf Lohnfortzahlung, daher benötigen sie keine Krankentagegeldleistung. Einige Tarife sehen dennoch Leistungen vor.
KT-Leistung außerhalb des gesetzlichen Beschäftigungsverbots
Generell besteht nach MB/KT keine Leistungspflicht bei durch Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung bedingter Arbeitsunfähigkeit. Im Gegensatz zur Krankheitskostenvollversicherung wird also durch Schwangerschaft und Entbindung kein Versicherungsfall begründet.
Einige Tarife sehen außerhalb des gesetzlichen Beschäftigungsverbotes Leistungen für die oben genannten Ereignisse vor.
Die Zahlung von Krankentagegeld setzt gemäß den MB/KT voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch niedergelassene Ärzte oder im Krankenhaus behandelt wird. Sofern Versicherungsschutz auch für Behandlungen in anderen Rechtsformen wie Medizinischen Versorgungszentren bestehen soll, muss dies in den Versicherungsbedingungen geregelt sein.
Manche Versicherer verlangen, dass der Wechsel eines Behandlers aus nicht medizinischen Gründen angezeigt werden muss.
Gemäß den MB/KT ist die Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, anzuzeigen. Bei verspäteter Meldung hat der Versicherer das Recht zur Leistungskürzung oder ist leistungsfrei.
Die in den Tarifen genannten Fristen zur Meldung des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit sind dabei unterschiedlich.
Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist gemäß den MB/KT innerhalb der im Tarif genannten Frist nachzuweisen.
Die in den Tarifen genannten Fristen zur Meldung des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit sind dabei unterschiedlich.
Nach den Musterbedingungen darf das Krankentagegeld zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das tatsächliche Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Einige Versicherer rechnen auch generell bei einer Arbeitsunfähigkeit weitere Leistungen, die der Versicherte unter Umständen von Dritten erhalten kann, wie z.B. ein Verletztengeld, auf die Höhe des KT an.
In der Krankentagegeldversicherung besteht nach MB/KT Leistungsanspruch bei völliger Arbeitsunfähigkeit.
Völlige Arbeitsunfähigkeit setzt dabei voraus, dass die versicherte Person die berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Einige Tarife sehen auch Leistungen bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit vor. Diese Tarife setzen voraus, dass unmittelbar vorher eine völlige Arbeitsunfähigkeit bestand, wie lange, ist dabei sehr unterschiedlich geregelt.
Viele Tarife leisten nur dann, solange die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit noch mindestens 50% beträgt und limitieren die Zahlung prozentual.
Die Leistung kann auch vom Bestehen einer KV-Voll beim selben Versicherer abhängig gemacht werden.
Nach den MB/KT endet die Krankentagegeldversicherung mit Entfall der Voraussetzungen. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, verlängert sich das Versicherungsverhältnis bis zum Abschluss des Versicherungsfalls, längstens jedoch für drei Monate. Dies gilt auch im Falle einer Arbeitslosigkeit.
Unterschiede gibt es generell, ob bzw. wann der Vertrag bei Eintritt von Arbeitslosigkeit endet. Dies kann z.B. sofort sein, wenn Aussicht auf Erfolg und ausreichende Anstrengungen der Arbeitssuche nicht nachgewiesen werden können oder das Ende des Vertrages wird mit dem Ende vom Bezug von ALG I Leistungen gleichgesetzt. Die Vertragsdauer kann auch um die Zeit einer zwischenzeitlichen Arbeitsunfähigkeit verlängert werden.
Sofern der Vertrag endet, ist zu beachten, ob eine Anwartschaft möglich ist. Manche Versicherer bieten auch für eine unter Umständen begrenzte Dauer eine Ruhensvereinbarung an und/oder die Wiederherstellung des KT ohne Risikoprüfung in Höhe des dann maßgeblichen Nettoeinkommens.
Bei einer Leistung trotz Arbeitslosigkeit kann sich die Höhe und Dauer unterscheiden, ebenso auch die Voraussetzung. Hierbei kann die Leistung von einem Leistungsbezug gemäß SGB III abhängig gemacht bzw. die Leistung in diesem Fall eingestellt werden.
Nach § 15 Abs. 1a) MB/KT endet die Krankentagegeldversicherung bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit.
Einige Tarife sehen vor, dass die Versicherungsfähigkeit bei Bezug einer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit endet. Während des Bezugs einer solchen Rente besteht dann keine Leistungspflicht des Versicherers, und zwar auch dann nicht, wenn tatsächlich keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit festgestellt wurde. Unerheblich dabei ist, ob die versicherte Person eine Berufsunfähigkeitsrente nur befristet oder auf Zeit bewilligt oder aufgrund einer Fiktion für eine nur vorübergehende Berufsunfähigkeit gewährt wird. D.h. ab dem Zeitpunkt derRentenzahlung wird die Krankentagegeldzahlung entfallen und der Vertrag enden.
Bei dieser Konstellation führt eine Rentenzahlung, ohne dass nach medizinischem Befund Berufsunfähigkeit festgestellt wurde, zum Verlust des Versicherungsschutzes und ggf. zu erheblichen finanziellen Einbußen. Das kann dann der Fall sein, wenn zunächst eine Rente gezahlt wird, später aber festgestellt wird, dass der Versicherte nicht mehr berufsunfähig sondern lediglich arbeitsunfähig ist. Der BU-Versichererwird seine Leistung einstellen und der KT-Vertrag ist bereits beendet. Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen haben zwar das Recht, den beendeten Vertrag als Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, jedoch wird der Versicherer den Vertrag nicht reaktivieren, wenn weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht.
Die Krankentagegeldversicherung endet außerdem nach § 15 Abs. 1b) MB/KT mit Eintritt der Berufsunfähigkeit.
Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50% erwerbsunfähig ist.
„Die Worte nach ‚medizinischem Befund‘ sollen lediglich sicherstellen, dass die Berufsunfähigkeit objektiv, d.h. durch Einholung eines neutralen Sachverständigengutachtens nach Beiziehung sämtlicher Krankenunterlagen festgestellt wird.“ (Bach/Moser, 3. Auflage, S. 503)
Bei wenigen Tarifen entscheidet der Krankentagegeldversicherer aufgrund der eingereichten ärztlichen Befunde / Atteste oder ähnlicher geeigneter Nachweise über die Frage, ob, in welchem Grade und von welchem Zeitpunkt an Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen vorliegt.
Nach § 15 Abs. 1 MB/KT endet die Krankentagegeldversicherung bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit (§ 15 Abs. 1 a) MB/KT) bzw. mit Eintritt der Berufsunfähigkeit (§ 15 Abs. 1b) MB/KT).
War bei Wegfall der Voraussetzung oder Eintritt der Berufsunfähigkeit der Versicherungsfall bereits eingetreten, endet das Versicherungsverhältnis spätestens 3 Monate nach Wegfall der Voraussetzung oder nach Eintritt der Berufsunfähigkeit.
Über die in den MB/KT genannte 3-Monats-Frist hinaus leisten einige Tarife bis zu 6 Monate seit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Die Leistung wird für maximal 6 Monate entweder in voller Höhe erbracht oder gestaffelt (z.B. Volle Leistung für 3 Monate, 50 % für weitere 3 Monate).
Wird die Rente rückwirkend gezahlt, entfällt ebenso die Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers rückwirkend.
Dies gilt allerdings nur, wenn der Rentenbezug in den Bedingungen des Versicherers ausdrücklich erwähnt ist. Hat der Versicherer in Unkenntnis des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit bereits Krankentagegeldzahlungen erbracht, steht ihm ein vertraglicher Rückgewähranspruch zu.
Gemäß den MB/KT kann der Versicherer die Krankentagegeldversicherung zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre kündigen, wenn kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht.
Einige Versicherer verzichten grundsätzlich auf ihr Kündigungsrecht oder unter der Voraussetzung, dass zugleich eine Krankheitskostenvollversicherung besteht.
Verzichtet der Versicherer nicht auf das ordentliche Kündigungsrecht, dann kann es sein, dass er bei einem Übertritt aus der GKV oder einem PKV-Wechsel analog der Anrechnung von Vorversicherungszeiten bei den Wartezeiten eine Regelung trifft.
Sollte der Versicherer verzichten, dann gilt es darauf zu achten, dass dies auch für den neu hinzukommenden Teil bei einer KT-Erhöhung gilt, denn einige Versicherer verzichten bei Neuabschluss eines KT, nicht aber bei der Nachversicherung, auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.
Gemäß den MB/KT endet das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens nach Vollendung des 65. Lebensjahres. Zur weiteren Aufrechterhaltung des Krankentagegeldschutzes muss ein Antrag auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden neuen Krankentagegeldversicherung gestellt werden.
Hierbei greift die Regelung nach § 196 VVG, wonach der Versicherungsnehmer zunächst einen weiteren Vertrag bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres und darauffolgend noch einmal bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres abschließen darf und der Versicherer dies anzunehmen hat.
Einige Versicherer bieten eine Verlängerung der Altersgrenze ohne erneute Antragstellung, d.h. die Fortführung zu den bisherigen Konditionen, solange die beruflichen Voraussetzungen weiterhin gegeben sind.
Wird der Vertrag wegen der Aufgabe einer Erwerbstätigkeit beendet, bieten einige Versicherer an, dass der Versicherungsnehmer diesen in Form einer Anwartschaft fortführen kann.
Eine besondere Form ist hierfür die Auszeit in Form eines Sabbatical (Sabbatjahres), bei denen wenige Versicherer ebenso explizit eine Anwartschaft anbieten.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) erstreckt sich der Versicherungsschutz in der Pflegetagegeldversicherung auf die Pflege in der Bundesrepublik Deutschland.
Einige Tarife bieten vollständigen Versicherungsschutz auch außerhalb Deutschlands. Viele davon weiten den Versicherungsschutz, analog der sozialen Pflegepflichtversicherung (SPV) gemäß § 34 Absatz 1a SGB XI, auf die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, die Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum und die Schweiz aus. Darüber hinaus bieten die SPV und einige Pflegetagegeldtarife über die zuvor genannten Staaten hinaus zusätzlich weltweiten Versicherungsschutz für einen Zeitraum von maximal 6 Wochen im Kalenderjahr.
Neben den Tarifen für die Pflegetagegeldversicherung, die weltweiten Versicherungsschutz nur für 6 Wochen befristet gewährleisten, gibt es auch Tarife die den Versicherungsschutz weltweit unbegrenzt zusichern.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) endet in der Pflegetagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis einer versicherten Person, wenn diese ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt aus der Bundesrepublik Deutschland verlegt, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen Beitragszuschlag verlangen.
Es gibt Tarife, die rechtssichere Regelungen für die garantierte Fortführung des Versicherungsschutzes bei einer Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes enthalten. Einige dieser Tarife setzen das Fortbestehen der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung und / oder das Vorhandensein einer Bankverbindung in Deutschland für die Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes voraus.
Es gibt Tarife, die die Leistungshöhe bei Aufenthalt außerhalb der EU, EWR und Schweiz einschränken.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht keine Leistungspflicht für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind.
Kriegsereignisse innerhalb Deutschlands sind grundsätzlich nicht versichert.
Die Mitversicherung von Kriegs- und Kriegsfolgeereignissen wird in einigen Pflegetagegeldtarifen davon abhängig gemacht, ob vor dem Antritt eines Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung durch das Auswärtigen Amt ausgesprochen wurde und / oder ob eine aktive Beteiligung vorliegt.
Darüber hinaus kann gefordert werden, dass die versicherte Person das entsprechende Land innerhalb einer bestimmten Frist verlässt.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht kein Versicherungsschutz für Krankheiten und Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden. Entscheidend für den Versicherer „[…] ist allein das Vorliegen der typischen Risikoerhöhung, also das Bestehen eines tatsächlichen kriegsmäßigen Gewaltzustandes.“(Bach/Moser: Private Krankenversicherung. Kommentar zu den MB/KK-und MB/KT 5. Auflage, S. 483)
Demnach wären auch Unfallfolgen und Krankheiten durch Terrorereignisse nicht versichert. Einige Tarife schließen den Versicherungsschutz bei Terrorereignissen vollständig oder unter bestimmten Voraussetzungen ein.
Die allgemeine Definition von inneren Unruhen nach Ernst/Rogler: Berufsunfähigkeitsversicherung, 1. Auflage, S. 277f. lautet: „Innere Unruhen definieren sich durch zwei Bestandteile. Zum einen muss es sich um Unruhen handeln und es müssen Unruhen sein, die sich im Inneren eines Landes ereignen, also sich von äußeren Ereignissen, insb. Kriegen, abgrenzen.
Für die Glasversicherung hat der BGH dabei noch unter früheren Auslegungsregeln die Systematik entwickelt, dass sich eine größere Menschenmenge zusammengerottet haben muss, wobei die Menschenmenge nicht mehr nach individuellen Gesichtspunkten abgrenzbar sei und die Teilnehmer müssten mit vereinten Kräften gegen Personen und Sachen Gewalttätigkeiten ausüben. […]“ (Ernst/Rogler: Berufsunfähigkeitsversicherung, 1. Auflage, S. 277f.)
Manche Tarife weiten die Regelungen bei Krieg und kriegerischen Ereignissen auch auf innere Unruhen aus.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) gelten folgende Regelungen zur Wartezeit
(1) Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbeginn an.
(2) Die Wartezeit beträgt drei Jahre.
(3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.
Einige Tarife verzichten generell oder zumindest bei Unfall auf die Wartezeiten.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) sind vollstationäre Krankenhausbehandlungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen und es besteht eine Mitteilungspflicht bei vollstationären Krankenhausbehandlungen.
Einige Tarife verzichten vollständig auf die Einschränkung der Leistungspflicht oder begrenzen die Leistungsdauer sowie die Höhe der Leistungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen.
Zusätzlich verzichten einige Tarife auf die Mitteilungspflicht bei vollstationären Krankenhausbehandlungen.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) sind stationäre Reha-Maßnahmen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen und es besteht eine Mitteilungspflichtbei bei stationären Reha-Maßnahmen.
Unter medizinischer Rehabilitation versteht man die Wiederherstellung von körperlichen Funktionen, Organfunktionen und gesellschaftlicher Teilhabe mit physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Maßnahmen, Mitteln der klinischen Psychologie und Anleitungen zur Selbstaktivierung. Gerade im Zusammenhang mit Pflegebedürftigkeit wird im Sinne von § 31 Absatz 1 SGB XI geprüft, ob Leistungen der medizinischen Rehabilitation den Eintritt der Pflegebedürftigkeit abwenden, diese mindern bzw. eine Verschlimmerung vermeiden können. Wenn ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichen, ist eine stationäre Rehabilitation indiziert.
Einige Tarife verzichten vollständig auf die Einschränkung der Leistungspflicht oder begrenzen die Leistungsdauer sowie die Höhe der Leistungen für stationäre Reha-Maßnahmen.
Zusätzlich verzichten einige Tarife auf die Mitteilungspflicht bei stationären Reha-Maßnahmen.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) sind Kur- und Sanatoriumsbehandlungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen und es besteht eine Mitteilungspflicht bei Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.
Unter Sanatorium versteht man im Allgemeinen eine unter fachärztlicher Leitung stehende, meist einer speziellen Zielrichtung gemäß ausgestattete, stationäre Einrichtung zur Behandlung und Betreuung von Patienten, bei denen kein Krankenhausaufenthalt (mehr) erforderlich ist.
Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sollen dazu beitragen eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern.
Einige Tarife verzichten vollständig auf die Einschränkung der Leistungspflicht.
Zusätzlich verzichten einige Tarife auf die Mitteilungspflicht bei Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht eine Einschränkung der Leistungspflicht bei einer Unterbringung auf richterliche Anordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht.
Zudem besteht eine Mitteilungspflicht bei Unterbringung auf richterliche Anordnung.
Generell handelt es sich bei einer Unterbringung aufgrund einer richterlichen Anordnung um eine freiheitsentziehende Unterbringung oder ärztliche Zwangsmaßnahme.
Freiheitsentziehende Maßnahmen aufgrund von Pflegebedürftigkeit beziehen sich unter anderem auf Maßnahmen wie die Anbringung von Bettgittern/Bettseitenstützen oder das Fixieren des Patienten mit Fixiergurten. Solche Maßnahmen dienen zum Schutz und Wohlergehen des Pflegebedürftigen und bedürfen zwingend eines richterlichen Beschlusses.
Einige Tarife verzichten generell auf die Einschränkung der Leistungspflicht. Zusätzlich verzichten einige Tarife auf eine Mitteilungspflicht bei Unterbringung auf richterliche Anordnung.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht keine Leistungspflicht
– für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen.
Einige Tarife verzichten auf die Einschränkung der Leistungspflicht bei Pflegebedürftigkeit als Folge von Sucht.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht keine Leistungspflicht, soweit ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung hat.
Einige Tarife verzichten auf die Einschränkung der Leistungspflicht bei häuslicher Krankenpflege, sofern ebenfalls ein Leistungsanspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht oder begrenzen die Leistungsdauer.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht keine Leistungspflicht bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche.
Einige Tarife verzichten auf die Einschränkung der Leistungspflicht bei Pflege durch Pflegekräfte / Einrichtungen, deren Rechnung der Versicherer von der Erstattung ausgeschlossen hat.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht eine Einschränkung der Leistungspflicht, sofern eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder die geforderte Vergütung nicht angemessen erscheint. In einem solchen Fall kann der Versicherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.
Einige Tarife verzichten auf die Einschränkung der Leistungspflicht und auf das Recht, die Leistung auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen, wenn eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder die geforderte Vergütung nicht angemessen erscheint.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht eine Einschränkung der Leistungspflicht, wenn die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete hat. Die Gesamterstattung darf in einem solchen Fall die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
Einige Tarife verzichten generell auf die Einschränkung der Leistungspflicht, wenn der Versicherte wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete hat.
Ein solcher Verzicht liegt auch dann vor, wenn eine Einreichung von Kostennachweisen im Leistungsfall verzichtet wird.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) besteht eine Pflicht, sich auf Verlangen vom Versicherer von einem von ihm beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
Einige Tarife verzichten generell auf die Untersuchungspflicht durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt oder zumindest dann, wenn die Pflegebedürftigkeit durch entsprechende Unterlagen der Pflegepflichtversicherung nachgewiesen werden kann.
Teilstationäre Pflege im Sinne von § 41 Absatz 1 SGB XI kann auch als Tages- und Nachtpflege verstanden werden.
Die teilstationäre Pflege kann entweder den ambulanten oder den stationären Leistungen zugeordnet werden. Hierbei kann es sein, dass die Zuordnung zu der stationären Leistung von der Dauer der teilstationären Pflege (z.B. mehr als 12 Stunden täglich) abhängig gemacht wird.
Kurzzeitpflege im Sinne von § 42 SGB XI kann in Anspruch genommen werden, wenn eine häusliche Pflege vorübergehend oder eine teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist, um den erforderlichen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen gerecht zu werden. Oftmals wird eine Kurzzeitpflege direkt im Anschluss an eine stationäre Behandlung als sinnvoll erachtet. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist nach SGB XI auf maximal 8 Wochen pro Kalenderjahr begrenzt.
Die Kurzzeitpflege kann entweder den ambulanten oder den stationären Leistungen zugeordnet werden.
Einige Tarife sehen bei Pflegbedürftigkeit eine vollständige Betragsbefreiung für alle versicherten Pflegegrade vor oder beschränken diese auf definierte Pflegegrade.
Zudem gibt es Tarife, die statt einer Beitragsbefreiung die versicherte Leistung um den monatlich zu zahlenden Betrag während der Leistungsdauer erhöhen.
Einige Tarife sehen eine Einmal-/Sonderzahlung bei erstmaligem Eintritt einer Pflegebedürftigkeit in mehrfacher Höhe des versicherten Pflegetagegeldes oder einem festen bzw. individuell vereinbarem Betrag vor. Die Einmalleistung kann dabei wiederkehrend sein oder auf einmal während der Vertragslaufzeit beschränkt werden.
Hinweis: Sollte es sich bei einem Tarif um ein Pflegemonatsgeld handeln, dann wird die Höhe der Einmalleistung zur besseren Vergleichbarkeit auf ein Tagegeld (1 Monat = 30 Tage) umgerechnet.
Wenige Tarife sehen eine Einmal-/ Sonderzahlung des versicherten Pflegetagegeldes vor, sofern bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit das 21. Lebensjahr nicht vollendet ist.
Einige Tarife sehen eine Einmal/- Sonderzahlung bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit vor.
Die Einmalleistung bei Unfall kann dabei zusätzlich zu einer weiteren Einmalleistung gewährt werden.
Ein Tarif sieht eine Einmal/- Sonderzahlung bei teil- oder vollstationärer Versorgung in einem Hospiz vor.
Wenige Tarife sehen ein doppeltes Pflegetagegeld bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit durch Unfall vor. Diese Verdoppelung wird für den Zeitraum bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres gewährt. Nach Vollendung des 65. Lebensjahres wird das Pflegetagegeld in einfacher Höhe fortgezahlt.
Wenige Tarife sehen ein doppeltes Pflegetagegeld vor, wenn Kinder unter 18 Jahren versorgt werden müssen. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres wird das Pflegetagegeld in einfacher Höhe fortgezahlt.
Eine dynamische Anpassung der Leistungen vor dem Versicherungsfall soll gewährleisten, dass die versicherten Leistungen, zumindest teilweise, den steigenden Kosten angepasst werden. Die Anbieter unterscheiden zwischen einem festgelegten, prozentualen Steigerungssatz, einer Erhöhung nach allgemeingültigem Bewertungsmaßstab (wie z. B. Anpassung gemäß dem Verbraucherpreisindex für Deutschland) oder einem eigenen Bewertungsmaßstab.
Einige Tarife gewährleisten eine Dynamisierung vor dem Versicherungsfall, unabhängig von einem Mindest- bzw. Höchstalter. Die Dynamisierungszyklen variieren zwischen den verschiedenen Anbietern, ebenso wie die Anzahl an Ablehnungen der Dynamik, ohne das Recht auf weitere Erhöhungen zu verlieren.
Eine dynamische Anpassung der Leistungen im Leistungsfall soll gewährleisten, dass die versicherten Leistungen, zumindest teilweise, den steigenden Kosten angepasst werden. Die Anbieter unterscheiden zwischen einem festgelegten prozentualen Steigerungssatz, einer Erhöhung nach allgemeingültigem Bewertungsmaßstab (wie z. B. Anpassung gemäß dem Verbraucherpreisindex für Deutschland) oder einem eigenen Bewertungsmaßstabes.
Einige Tarife gewährleisten eine Dynamisierung vor dem Versicherungsfall, unabhängig von einem Mindest- bzw. Höchstalter. Die Dynamisierungszyklen variieren zwischen den verschiedenen Anbietern, ebenso wie die Anzahl an Ablehnungen der Dynamik, ohne das Recht auf weitere Erhöhungen zu verlieren.
Gemäß den Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) ist eine Kindernachversicherung abhängig von einer dreimonatigen Vorversicherungszeit eines Elternteils, sowie einer Antragspflicht, welche spätestens 2 Monate nach Vollendung der Geburt erfolgen muss.
Diese Regelung folgt der übergeordneten Gesetzesnorm aus dem VVG (§ 198 Abs. 1 ff.).
Aus der 5. Auflage von Bach/Moser: Private Krankenversicherung geht hervor, dass der Versicherer einem Kontrahierungszwang unterlegen ist. Das bedeutet, dass der Versicherer, unter Berücksichtigung von bestimmten Voraussetzungen, zur Kindernachversicherung verpflichtet ist. (Bach/Moser: Private Krankenversicherung. Kommentar zu den MB/KK- und MB/KT, 5. Auflage, S. 377).
Zu den genannten Voraussetzungen zählt zum einen eine dreimonatige Vorversicherungszeit, zum anderen eine Antragsstellung spätestens 2 Monate nach der Geburt des mitzuversichernden Kindes.
In der Pflegetagegeldversicherung folgt die Kindernachversicherung den Reglungen zur Privaten Krankenversicherung.
Einige Tarife verzichten generell auf eine Vorversicherungszeit eines Elternteils oder unter der Voraussetzung, dass die Antragsstellung bereits vor Vollendung der 20. Schwangerschaftswoche erfolgt ist.
Die Adoption ist gemäß § 2 Musterbedingungen 2017 für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) mit der Geburt gleichgestellt.
Einige Tarife bieten Möglichkeiten, die vereinbarten Leistungen durch Nachversicherungsgarantien zu erhöhen, die nicht an ein Ereignis gebunden sind. Einschränkungen hierbei können z.B. eine Begrenzung auf die Höhe der Nachversicherung oder auf ein Höchstalter sein.
Einige Tarife bieten Möglichkeiten, die vereinbarten Leistungen durch Nachversicherungsgarantien zu erhöhen, die an definierte persönliche und/oder berufliche Ereignisse gebunden sind.
Einschränkungen hierbei können z. B. eine Begrenzung auf die Höhe der Nachversicherung oder auf ein Höchstalter sein.
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