Hintergrundinformationen zum Vergabeverfahren – PremiumPlusPoints
Die PremiumPlusPoints wurden geschaffen, um dem Verbraucher eine erste Orientierungshilfe in der unübersichtlichen Vielfalt des privaten Krankenversicherungsmarktes zu bieten.In der Zusammensetzung von Leistungsaussagen und Leistungsgruppen werden im Wesentlichen die Leistungen abgebildet, die ein Verbraucher nach der Erfahrung der PremiumCircle Deutschland GmbH als Mindestleistungen von einem PKV-Tarif erwartet.
Diese Leistungssausagen sind in sechs Leistungsgruppen zusammengefasst. Erfüllt ein Tarif alle Leistungsaussagen einer Leistungsgruppe, erhält er hierfür einen PremiumPlusPoint. Da jede Leistungsgruppe separat bewertet wird, können trotz der Vergabe von PremiumPlusPoints in einer anderen Leistungsgruppe Leistungsdefizite bestehen. In absoluten Ausnahmefällen sogar kann für einen Versicherungsnehmer z.B. mit besonderen Vorerkrankungen ein Tarif trotz Bestehens eines PremiumPlusPoints in derselben Leistungsgruppe nicht der optimale Tarif ist.
Bei der Bildung von Leistungsaussagen und Leistungsgruppen werden ausschließlich die vertraglich garantierten Leistungszusagen der Privaten Krankenversicherer zugrunde gelegt, wie sie in deren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des jeweiligen Tarifes definiert werden. Es bedarf selbstverständlich einer gewissen Abstrahierung und Kategorisierung der Tarifleistungen, um die Tarife anhand der PremiumPlusPoints einander gegenüber stellen zu können. Tatsächlich bildet die PKV-Tarifwelt derzeit aber allein bei den vertraglich garantierten schulmedizinischen Leistungen eine Bandbreite von etwa 750 verschiedenen Detailkriterien ab, die unter Umständen für den im Leistungsfall Betroffenen über eine erhebliche Relevanz verfügen.
Eine von diesen definierten vertraglich garantierten Leistungen der PKV abweichende Erstattungspraxis einzelner Unternehmen wird in diesem Verfahren nicht berücksichtigt, da bei Kulanzleistungen und sogenannten „Kann-Regelungen“ kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht. Ebenso werden im Rahmen dieses Bewertungsverfahrens die Bilanzkennzahlen der Versicherer und der Tarifbeiträge außer Acht gelassen.
Das Ergebnis dieser Darstellung bringt nicht zum Ausdruck, wenn über den hier definierten Mindest-Leistungsstandard hinaus eine zusätzliche Leistung in einem Tarif erbracht wird. Das bedeutet, dass einige Tarife vereinzelt zusätzliche Leistungen erbringen, die hier nicht bewertet werden.
Die PremiumPlusPoints sollen dem Verbraucher lediglich eine erste Orientierung zur Produktauswahl in der Privaten Krankenversicherung ermöglichen. Weitere hier nicht abgebildete Kriterien sollten vor Abschluss einer Privaten Krankenversicherung auf jeden Fall auch berücksichtigt werden (siehe unten). Die PremiumPlusPoints ersetzen nicht die qualifizierte Versicherungsberatung vor dem Neuabschluss eines Versicherungsvertrages.
Ausgangsbasis für die Bildung der Darstellungsparameter
Leistungsgrundlage der PKV ist der § 1.1 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009). Danach bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt - sofern vereinbart - damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer in der Krankheitskostenversicherung den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.Der BGH hat den Begriff „Heilbehandlung“ in einem Urteil wie folgt definiert: Heilbehandlung ist “…jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, …“ (BGH VersR 1978, 272)
Der Versicherer leistet demnach „Ersatz für Aufwendungen von Heilbehandlungen“. Heilbehandlung ist die Leistung des Arztes. Alle anderen Leistungen sind sog. „sonst vereinbarte Leistungen“, wie beispielsweise Hilfsmittel, Heilmittel, Auslandsschutz, Umwandlung in Zusatzversicherungen, Transportkosten, nicht-ärztliche Behandlungen, z.B. von Ergotherapeuten und Logopäden.
Da die Aufwendungen für Heilbehandlung (ärztliche Leistungen) in allen Tarifen enthalten sind, bewerten wir mit den PremiumPlusPoints im Wesentlichen die „sonst vereinbarten Leistungen“ – also das „Plus“ jenseits der obligatorisch versicherten „ärztlichen Leistung“.
Bei der Bewertung von Privaten Krankheitskostenvolltarifen bleiben der Preis, Selbstbeteiligungen sowie prozentuale Erstattungssätze unbeachtet. Ebenso bleiben Eintrittswahrscheinlichkeiten von Schadenfällen unberücksichtigt, zumal Betroffene im Leistungsfall entsprechende Statistiken zu ausbleibender Leistung wenig hilfreich finden.
Es werden hier ausschließlich die vertraglich garantierten und eindeutig formulierten Leistungsinhalte aus den Versicherungsbedingungen (AVB) berücksichtigt. Kulanzleistungen oder eine von den AVB abweichende Leistungspraxis sind für die hier vorgenommene Bewertung ohne Bedeutung, da sich hieraus für zukünftige Fälle kein Folgeanspruch ableiten lässt. Leistungen durch Heilpraktiker wurden zudem nicht berücksichtigt, da Erfolg versprechende und bewährte alternative Heilmethoden nach vorheriger erfolgloser Anwendung schulmedizinischer Behandlung durch Ärzte versichert sind.